黃自沖 胡金寬

(1.武警學(xué)院 河北廊坊 065000；2.廊坊開發(fā)區(qū)醫(yī)院 河北廊坊 065001)

本病多發(fā)生于中老年,以北方寒冷地區(qū)發(fā)病率較高?；颊呓^大部分體質(zhì)較虛弱,且以腦力勞動(dòng)者居多,發(fā)病前多有勞心過度,長(zhǎng)時(shí)間沒有合理足夠的休息,失眠。繼而出現(xiàn)偶發(fā)的心率加快,一段時(shí)間后,形成陣發(fā)性的心動(dòng)過速。病人的癥狀特點(diǎn)是:發(fā)則欲死、不能活動(dòng)、四肢不溫、欲得溫?zé)?、加蓋衣被或可減輕癥狀,或伴有冷汗出,心前區(qū)或背部當(dāng)心處平素自覺冷涼,形體較瘦消。

西醫(yī)認(rèn)為:竇房結(jié)細(xì)胞具有自律性,能自動(dòng)的產(chǎn)生興奮,心律隨竇房結(jié)起搏細(xì)胞的舒張期除極化速率而變化。心房、房室交界區(qū)、束支和浦肯野纖維網(wǎng)的一些細(xì)胞也有舒張期自動(dòng)除極的特性,而普通的心肌細(xì)胞則無,這些特殊分化的細(xì)胞是心臟潛在的起搏點(diǎn),在正常情況下,舒張期自動(dòng)除極的速率小于竇房結(jié)。但當(dāng)竇房結(jié)功能抑制時(shí),這些潛在的起搏點(diǎn)即能興起激動(dòng)。建立逸搏心律,形成陣發(fā)性心動(dòng)過速;此外,一些其他因素如洋地黃過量、缺血缺氧等能提高潛在起搏點(diǎn)的舒張期自動(dòng)除極速率,若超過正常竇房結(jié)的自律性,就會(huì)引起異位性節(jié)律,形成心動(dòng)過速。

本病的病因病機(jī)中醫(yī)歷代醫(yī)家都從不同的側(cè)面提出了認(rèn)識(shí)和見解。如有人認(rèn)為是心氣虛,心失所養(yǎng),心跳失于自在;有人認(rèn)為是心血虛,心脈失營(yíng),血不養(yǎng)心而致心跳無序;有的認(rèn)為是心血瘀阻,血脈不暢,心脈阻滯致心跳失常;有的認(rèn)為是痰濁阻于心臟致心跳受其干擾……。筆者認(rèn)為該病的病因是:心氣虛,推動(dòng)血液的動(dòng)力不足,以至于自身氣血供應(yīng)不足導(dǎo)致心跳紊亂;二是心陽(yáng)虛,無以鼓動(dòng)血脈循行至心跳急速突發(fā)突然死亡。

1 心氣虛,血供不足

經(jīng)曰:“心者君主之官,神明出焉”,是說心臟是全身的主宰,人的神經(jīng)、思事、一切生命活動(dòng)都是在心臟的主使下進(jìn)行的,這里的主宰當(dāng)是指心臟供應(yīng)全身的氣血,以維持各臟腑,組織、器官的生理功能。心臟本身也是在其功能正常泵血以自供,這樣才能保持有節(jié)律、規(guī)律的跳動(dòng)。當(dāng)心氣不足時(shí)(似相當(dāng)于西醫(yī)的心肌供血不足),收縮力下降,自身的血供不足引起心跳變化,陣發(fā)性心動(dòng)過速就是其中的一個(gè)類型。鄭源龍等[1]實(shí)驗(yàn)研究后認(rèn)為:心氣虛者的心輸出量、心肌收縮力、心室順應(yīng)性和血管功能等均較心氣未虛者明顯下降。這提示心氣虛者確有心功能受損,其主要反應(yīng)在心肌收縮力減弱、儲(chǔ)備功能降低、泵血功能減退和左室排血量的減少。張通亮等[2]探索了心氣虛癥植物神經(jīng)功能的變化,研究結(jié)果表明:心氣虛證存在著植物神經(jīng)功能紊亂,其特征為交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性雖見增高,但交感神經(jīng)的敏感性下降,且迷走神經(jīng)功能受損。這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)癥明了中醫(yī)的心氣虛有著實(shí)質(zhì)性的病理基礎(chǔ),不但影響心肌的供血和收縮力,也同樣影響植物神經(jīng)功能。廖家楨等[3]通過檢測(cè)揭示:心氣虛者血紅蛋白2,3一二磷酸甘油酸(2,3DPG)含量明顯高于正常組。說明心氣虛者體內(nèi)有缺氧的表現(xiàn)。俞兵等[4]研究后發(fā)現(xiàn),心氣虛(重癥組和輕癥組),單純心虛和非心虛四組患者血漿心鈉素樣免疫活性物質(zhì)(irAVP),發(fā)現(xiàn)其含量在上述各組和西醫(yī)心功能Ⅰ-Ⅳ級(jí)組中均呈遞減現(xiàn)象,且在相應(yīng)的中西醫(yī)四組間無顯著差別,irAVP與左室射血分?jǐn)?shù)明顯相關(guān)(r=-0.78)。研究證明:心鈉素對(duì)心臟完成心主血脈這一功能起著保證作用。心鈉素可以改善心肌的血液供應(yīng),增加心肌營(yíng)養(yǎng)血量,減輕心肌肥厚,對(duì)心輸出量和每搏心輸出量及心率增均有調(diào)節(jié)作用。這些研究表明:心氣虛患者,心肌收縮力下降,心臟泵血功能減弱,可以引起心律不齊,當(dāng)然也可致陣發(fā)性心動(dòng)過速的發(fā)生。臨床上患者發(fā)病時(shí)的自覺心臟有緊縮。內(nèi)空虛如懸在空中,恐懼、瀕死感等癥狀,正是心氣虛,心失所養(yǎng)的表現(xiàn),通過補(bǔ)心氣,可有效改善這些癥狀,就是一個(gè)證明。

任何物質(zhì)(動(dòng)物、植物)在歷史進(jìn)程中,隨著自然氣候的變化,逐漸適應(yīng)了這種變化之后,形成了各自具有的特點(diǎn)的與大自然協(xié)調(diào)的基本一致的特征。人類也是這樣,一年四季不同的季節(jié),有不同的寒熱溫冷特點(diǎn),也就形成了陰陽(yáng)平衡,即人體有一個(gè)穩(wěn)定的體溫(36.5℃)左右。機(jī)體的代謝也是在這種體溫下才能正常進(jìn)行,以維持正常的生命、生理活動(dòng),高了不行要發(fā)燒,人體也不能適應(yīng),低了也不行,要冷的受不了,代謝也要受影響。這種在一定條件基礎(chǔ)上的陰陽(yáng)平衡,是生理生命所需,心臟能夠保持正常生理功能也是在這個(gè)條件下才有的。中醫(yī)認(rèn)為心在五行中屬火,這里的火強(qiáng)調(diào)的是“陽(yáng)熱”在人體中的重要性,因?yàn)槿绻幕?陽(yáng)熱)不足,則心肌失于溫?zé)?心脈攣縮不暢,心血供應(yīng)不足,就會(huì)造成心跳的紊亂,自然會(huì)形成陣發(fā)性心動(dòng)過速。歷代中醫(yī)學(xué)都對(duì)此有深刻的認(rèn)識(shí):“心為火,與諸陽(yáng)會(huì)合,而手少陰心之經(jīng)也,若諸陽(yáng)氣虛,少陰之經(jīng)氣逆,謂之陽(yáng)虛陰厥”《諸病源候論·心痛候》[5]?！昂畾饪陀诿}外則脈寒,脈寒則縮,縮則脈絀急,則外引小絡(luò),故卒然而痛,得炅則痛立止,因重中于寒,則痛久矣”《素問·舉確論》[6]。這里雖然指的是心痛證,但也包含了陣發(fā)性心動(dòng)過速在內(nèi),因?yàn)殛嚢l(fā)性心動(dòng)過速患者中有相當(dāng)一部分伴有心前區(qū)隱痛或絞痛?！胺蛎}當(dāng)取太過,陽(yáng)微陰強(qiáng),即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰強(qiáng)故也”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥論》[7]“心痛諸候,皆由邪氣高于心脈。……其候不一,有寒氣卒客于臟腑,發(fā)則卒痛者……”《圣濟(jì)總錄·心痛門》。心陽(yáng)者胸陽(yáng)也,其作用是主溫煦,胸陽(yáng)振奮則血脈動(dòng)不寒,血流通暢。若心陽(yáng)不足,則無以推動(dòng)血液循行,致血行遲緩,虛寒內(nèi)生,寒性收引,血脈凝滯,心失休養(yǎng)而發(fā)陣發(fā)性心動(dòng)過速。劉度舟認(rèn)為:“本病不外分為心虛失養(yǎng)和心被邪擾兩大類,前者有心陽(yáng)虛,心陰虛,心之氣血陰陽(yáng)俱虛之分別”[8]。姜元安提及:仲景論心病的主要學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)在“心為陽(yáng)中之陽(yáng),治心貴在通陽(yáng)”。“其氣虛者,由陽(yáng)氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而驚也”《傷寒明理論·悸》?，F(xiàn)代研究認(rèn)為:本病病位在心,而心陽(yáng)不足,心氣虛損,血脈鼓動(dòng)無力為其主要病機(jī)。

筆者在診治本病中發(fā)生,患者平素有畏寒肢冷,特別是心前區(qū)和背部當(dāng)心之處素有冷涼之感,且喜暖。每發(fā)作時(shí)自覺心臟緊縮隱痛,有緊束欲死之感,四肢肘膝以下冷涼如冰,加衣被則舒,各癥狀稍減。

諸多表現(xiàn)癥明,心腎陽(yáng)虛是本病發(fā)生的重要因素。在治療本病時(shí)以參附湯合苓桂術(shù)甘湯瓜萎薤白白灑湯加減,取得了滿意的療效。無論是心氣虛或心陽(yáng)虛以上方加減調(diào)治臨床效果基佳。

[1]鄭源龍.冠心病心氣虛證阻抗心動(dòng)圖的臨床意文評(píng)價(jià)與心氣虛癥分度癥初探[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,1997,4(1):4.

[2]張通亮.心臟病患者心陰虛、心氣虛癥植物神經(jīng)功能的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1995,15(10):586.

[3]廖家楨.冠心病心氣虛證臨床微觀辯癥初探[J].上海中醫(yī)藥雜志,1987,11:2.

[4]廣東中醫(yī)藥大學(xué).中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系現(xiàn)代研究[M].廣州:廣東科技出版社,2002:37.

[5]丁光迪.諸病源候論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：499.

[6]北京中醫(yī)學(xué)院.內(nèi)經(jīng)釋義[M].上海：上海科技出版社,1978：246.

[7]劉越.圖解金匱要略[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社出版,2009：63.

[8]李七一,方祝元.心腦血管疾病中醫(yī)診治[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:22.