文/徐 瑋

從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌走向城鄉(xiāng)公平
——杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度解讀

文/徐 瑋

2010年12月9日，杭州市人民政府出臺《關于調整杭州市本級基本醫(yī)療保險部分政策的通知》（杭政辦函[2010]339號），明確自2011年1月1日起，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，并適當調整籌資標準和保障待遇。這對建立完善以“權利公平、機會公平、規(guī)則公平、分配公平”為主要內容的社會公平保障體系有著重要的實踐意義。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的主要特點

（一）制度原則：打破城鄉(xiāng)戶籍壁壘

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療將整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由政府和個人共同出資建立，城鄉(xiāng)居民均可參加，從而徹底打破了原先參保政策中的城鄉(xiāng)戶籍壁壘。

（二）籌資標準：兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿

兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿的不同，合理設置兩檔不同的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準，一檔為每人每年1200元，一檔為每人每年800元。

城鄉(xiāng)居民可以選擇參加不同檔次的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按每人每年1200 元標準參保的，城鄉(xiāng)居民個人繳納400元，市財政補貼400元，區(qū)財政補貼400元。按每人每年800元標準參保的，城鄉(xiāng)居民個人繳納200元，市財政補貼300元，區(qū)財政補貼300元。持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員、農村五保戶、“三無”人員、低收入農戶、重點優(yōu)撫對象的個人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險時，其個人繳費部分由各級財政予以全額補助。非從業(yè)人員由個人全額繳納醫(yī)療保險費。

（三）保障待遇：統(tǒng)一并適當提高基本醫(yī)保的報銷比例

住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌基金的最高支付限額調整為15萬元，起付標準以上、最高支付限額以下發(fā)生的醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金支付比例達到60%以上，最高支付限額以上部分醫(yī)療費用，由市財政統(tǒng)籌安排資金，按照70%的比例予以救助。

門診統(tǒng)籌起付標準統(tǒng)一為300元，適當區(qū)分不同檔次的門診待遇，鼓勵“小病不出社區(qū)”。參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的，可在按規(guī)定實行“雙向轉診”的同時，對其門診醫(yī)療費用不設起付標準。門診起付標準以上部分醫(yī)療費用，根據(jù)繳費標準確定保障待遇，其中按400元標準繳納醫(yī)保費的，在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金承擔40%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金承擔50% ；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金承擔 70% 。按200元標準繳納醫(yī)保費的，在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金承擔25% ；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金承擔35% ；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金承擔60%。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策出臺的意義

自2008年起，杭州市已將各項醫(yī)療保障制度進行了整合，建立了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助在內的多層次醫(yī)療保障體系。同時，將各項制度的管理經辦資源也進行了歸并，統(tǒng)一由勞動保障部門負責管理。這樣的整合雖解決了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展問題，但在參保人群和保障待遇上還存在著人分三六九等的問題，因此它實質上還是一個過渡性制度。這次杭州市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并適當統(tǒng)一和調整籌資標準及保障待遇，標志著今后杭州市基本醫(yī)療保險的參保對象就是兩類人群，即就業(yè)的職工（包括退休人員）和非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，且待遇差距逐步縮小，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度逐步趨向公平。

三、對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的思考

（一）制度設計要凸顯公平

我們必須清醒地意識到城鄉(xiāng)差異是依然存在的。但因人（戶籍）而設計制度顯失公平。當前，針對城鄉(xiāng)居民設計不同的政策，看起來符合“因人而異，因地制宜”的原則，但也進一步加大了城鄉(xiāng)之間的差距。

從實際來看，許多農村居民并不滿足當前新農合的保障水平，而部分城鎮(zhèn)居民卻無法繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費，因此，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障繳費能力和保障需求并不一定高，而農村居民的醫(yī)療保障繳費能力和保障需求也不一定低。

因此，要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民的戶籍差異、區(qū)域差異，以及不同經濟承受能力和醫(yī)療保障需求的個體差異，在制度層面上應體現(xiàn)公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度應該并軌，但可以設計不同的產品以滿足不同層次的需求，即制度是可以有層次的。同時，在制度設計時，要注意引導城鄉(xiāng)居民科學合理選擇保障產品，如杭州市對勞動年齡內的靈活就業(yè)人員采取“有通道不鼓勵（即可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但政府不予補貼保費）”的做法，使絕大多數(shù)靈活就業(yè)人員仍繼續(xù)選擇參加職工醫(yī)保，確保職工基本醫(yī)療保險制度不受到較大沖擊。

（二）管理服務要做實做細

杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋比例一直維持在較高水平，與醫(yī)保經辦機構做實做細的工作理念密不可分。以戶為單位進行宣傳，以人為單位核定參保，既做到政策家喻戶曉，又做到參保不漏一人。同時，通過優(yōu)化業(yè)務流程，規(guī)范操作辦法，統(tǒng)一技術標準，使醫(yī)療保險經辦管理更加標準化。避免了重復參保造成的財政重復投入、個人重復享受的弊端，參保信息更加真實，既體現(xiàn)了社會公平，又提高了財政資金的使用效率，也避免了醫(yī)療機構網絡系統(tǒng)和軟硬件設備的重復投入，大大節(jié)約了社會成本。

（三）完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策建議

一是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設過程中應承擔相應的責任，包括政策制定、管理服務和資金投入；

二是要以公平正義為出發(fā)點統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，制度可以分層次，但需要一體化安排；

三是要用產品的營銷理念來設計合適的醫(yī)療保障品種供城鄉(xiāng)居民選擇，并做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障服務管理工作。

（作者單位：杭州市醫(yī)療保險管理服務局）