張 曉 劉 蓉 胡漢輝

（1東南大學公共衛(wèi)生學院 南京 210009；2東南大學經(jīng)濟管理學院 南京 210009）

建立與經(jīng)濟增長同步的醫(yī)療保險籌資機制

張 曉1劉 蓉1胡漢輝2

（1東南大學公共衛(wèi)生學院 南京 210009；2東南大學經(jīng)濟管理學院 南京 210009）

醫(yī)療保險籌資不僅關(guān)系到醫(yī)療保險的正常實施和保障水平，而且也是劃分醫(yī)療保險制度模式類型的主要依據(jù)，是醫(yī)療保險制度建設(shè)最為重要的核心問題之一。本文主要分析了醫(yī)療保險制度改革以來社會經(jīng)濟發(fā)展中的醫(yī)療保險基金籌資演變過程及結(jié)果，提出了在全民醫(yī)療保險制度中，如何規(guī)范籌資方法和提高籌資效率，探索建立與經(jīng)濟增長同步的醫(yī)療保險籌資增長機制，為我國醫(yī)療保險籌資的健康發(fā)展提供可參考借鑒。

經(jīng)濟增長；醫(yī)療保險籌資; 籌資機制

一、醫(yī)療保障籌資的概念、模式與原則

醫(yī)療保障籌資是為了滿足特定的社會政策、政治和經(jīng)濟的目標，與醫(yī)療保障模式選擇有關(guān)，是制度設(shè)計者和政策制定者需要考慮的主要問題，其核心是醫(yī)療保險籌資。而醫(yī)療保險籌資是指針對具體醫(yī)療保險服務(wù)體系和政策目標所制定的旨在為國民提供適宜醫(yī)療保障的基金籌集計劃，是醫(yī)療保險制度運行的前提，其與醫(yī)療服務(wù)體系的費用支付模式有密切的關(guān)系。醫(yī)療保險籌資常涉及到籌資的總量水平（其決定了提供什么水平的醫(yī)療保障）、籌資方式（決定了什么樣的醫(yī)療保險模式）和籌資渠道（體現(xiàn)保險的責任）。此外，還涉及到如何應(yīng)對人口老齡化、保障制度正常運行和制度的健康可持續(xù)發(fā)展等。

目前就全球范圍來看，如果按照醫(yī)療保險制度的財務(wù)籌資與使用方式分類，可以把醫(yī)療保險制度歸為Beveridge（貝弗里奇）模式和Bismarckian（俾斯麥）模式，雖然世界上沒有哪一個國家可以完全歸屬于純粹的一種，但至少有一種是占主導地位的。Beveridge模式主要是政府通過稅收形式籌集專門基金，再由政府組織和提供醫(yī)療服務(wù)給需要的居民，而Bismarckian模式，其顯著特點是把疾病風險帶來的費用分散在全體居民之中。后者通常又稱為社會醫(yī)療保險。就社會醫(yī)療保險而言，盡管有著精確的管理體制和頗為有效的管理機構(gòu)，以及紛繁復(fù)雜的運行機制，但其核心在于醫(yī)療保險基金的籌集獨立于基金管理者的使用，基金測算額度和法律制度都是為了保證該基金獨立于政府和政府財政運行，并被嚴格監(jiān)督管理。

社會醫(yī)療保險基金的籌集一般來源于政府、企業(yè)(雇主)和個人等。來源于政府的資金主要是政府為特定人群提供的直接財政撥款；企業(yè)(雇主)和個人則是依據(jù)一定的制度安排，按照統(tǒng)一的費率進行繳費或繳稅。保險籌資需要成立特定的職能部門或機構(gòu)，依法對醫(yī)療保險基金進行籌集和管理（其籌資來源、機制和機構(gòu)關(guān)系如圖1）。醫(yī)療保險籌資既是衛(wèi)生融資的一個有機組成部分，更是建構(gòu)在醫(yī)療保障制度安排下的方案，按照社會醫(yī)療保險籌資占衛(wèi)生總費用的比重，可以對不同國家的醫(yī)療保險制度進行不同的劃分。而且，社會醫(yī)療保險根據(jù)其政策目標，有其遵循的原則（見表1）。

在沒有赤字的假設(shè)條件下，醫(yī)療保險的總籌資和總支出，以及健康服務(wù)提供者的收入必須是相等的。即：總籌資=總支出，總籌資=稅收(TF)+強制性的社會保險費(SI)+自付和使用者付費(UC)+自愿性私人保險費(PI)，而總支出=所購買的服務(wù)的價格(P) ×數(shù)量(Q)， 或提供者收入=其投入服務(wù)的價格(Z)×數(shù)量(W)。

即：

從上公式中可以看出，社會醫(yī)療保險基金的籌資來源是多樣而復(fù)雜的。

圖1 籌資來源、籌資機制和籌資機構(gòu)示意圖

表1 社會醫(yī)療保險籌資的原則

二、近幾年我國經(jīng)濟增長與衛(wèi)生投入的發(fā)展

黨的十六大以來，我國經(jīng)濟持續(xù)平穩(wěn)快速增長，到2008年我國經(jīng)濟總量在世界的位次已躍居第三。來自國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，我國人均國民收入從2002年的1100美元增加到2009年的3127美元，7年翻了近三番。財政收入從2005年的31649增加到2009年的68477，每年增長均超過7000，2009年GDP達到340506.9億，財政收入68477，國家衛(wèi)生總費用達17204.81，占GDP的5.05%，國家衛(wèi)生投入增長與經(jīng)濟發(fā)展同步快速增長（如圖2）。但是，城鄉(xiāng)之間存在較大差異，人均衛(wèi)生費用的差距卻在逐步加大（如圖3）。

2007年世界衛(wèi)生組織對全球193個國家的衛(wèi)生費用支出排位中，中國衛(wèi)生總費用占GDP的排位為149位，政府衛(wèi)生支出為152位，個人衛(wèi)生支出為45位，政府衛(wèi)生支出占政府總支出為118位，社會醫(yī)保支出占政府衛(wèi)生支出為115位，人均衛(wèi)生費用(美元)為126位，人均政府衛(wèi)生支出（美元)為131位。與其他國家比較，無論我國的衛(wèi)生總費用占GDP的比重，還是政府衛(wèi)生支出占總支出的比重等在世界上的排名都是比較靠后的，但我國的個人衛(wèi)生支出的排名卻比較靠前，這說明我國的個人衛(wèi)生支出負擔較重。

三、我國醫(yī)療保險制度改革發(fā)展與籌資現(xiàn)狀

1.我國醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀

圖2 我國經(jīng)濟發(fā)展與衛(wèi)生投入增長趨勢

圖3 我國城鄉(xiāng)居民人均衛(wèi)生費用比較

到2010年底，我國已經(jīng)有12.55億人參加不同的保險制度，其中參加職工醫(yī)保的人數(shù)達2.35億人，參加居民醫(yī)保的人數(shù)為1.9億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)超過8.3億人?；踞t(yī)療保險總覆蓋人數(shù)超過全國人口的90%。

2.現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度籌資狀況

現(xiàn)階段中國基本醫(yī)療保險制度籌資模式根據(jù)制度改革與建設(shè)可劃分為四個部分，即“3+1”模式結(jié)構(gòu)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基金籌集由單位和職工共同繳納，單位繳納比例為職工工資總額的7%-9%左右（各地比例不盡相同），個人繳納2%。按照這個比例繳納，2010年全國城鎮(zhèn)職工的繳費水平達到了人均1510元/年左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險按國家和個人各50%的比例繳納，人均約240元/年，個人繳費120元，各地不盡一致；新農(nóng)合按中央財政、地方財政和個人共同負擔的原則進行籌集，每人154元/年，個人繳費大約在30-50元之間，各地有所不同。

我國社會醫(yī)療保險基金籌資總量呈逐年增長趨勢。2009年，社會醫(yī)療保險籌資的總基金額度為4722.17，如果加上商業(yè)健康保險的保費收入，則可達5296.15，而支出的費用為3825.32，加上商業(yè)保險的理賠費用，則為4042.35。同時，2009年全國衛(wèi)生總費用為17204.81，衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入為10341.24，其中，公立醫(yī)院為8598.58。社會醫(yī)療保險支出占全國醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的36.99%，占公立醫(yī)院的44.49%。但未超過50%，醫(yī)療機構(gòu)有一半的收入來源于患者自付。

從相關(guān)數(shù)據(jù)分析來看，目前醫(yī)療保險制度主要問題在解決籌資和提高保障水平上。因此，在保障基本和維護公平的基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟同步增長的可持續(xù)的籌資增長機制和提高基金的使用效率成為醫(yī)療保障制度改革的重點內(nèi)容。

3、我國醫(yī)療保險籌資存在的問題

從目前我國醫(yī)療保險制度籌資的現(xiàn)實情況看，現(xiàn)行醫(yī)保模式下的籌資是缺乏規(guī)范性的。2010年頒布的《社會保險法》也未對醫(yī)療保險制度的籌資提出詳細的法律條款規(guī)定，系統(tǒng)化和法制化程度有待提高。這提示我國的醫(yī)療保險籌資在理論與實踐的探索均不完善。

根據(jù)2005年—2009年的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)計算發(fā)現(xiàn)，其間城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資的增長速度為34.9%，而人均籌資增長速度總體呈下降趨勢（如圖4）。相反，醫(yī)療保險的支出增長速度為35.4%，保險支出的增長速度大于籌資增長速度，預(yù)示未來基金收支平衡會被打破，基金將可能面臨財務(wù)虧損問題。

針對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的發(fā)展和未來建立全民保險制度目標而言，如對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療保險籌資不區(qū)分混合計算則發(fā)現(xiàn)：目前人均醫(yī)療保險籌資增長已明顯低于費用支出的增長，如把商業(yè)保險計算在內(nèi)，也呈現(xiàn)同樣的結(jié)果（見表2、表3）。這提示我們，必須面對未來參保人員的醫(yī)療服務(wù)需要和醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展問題，建立起與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的、能夠滿足未來參保人員需要的醫(yī)療保險籌資增長機制。

四、建立與經(jīng)濟增長同步的醫(yī)療保險籌資機制的建議

圖4 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險人均籌資年增長速度

改革開放以來，我國經(jīng)濟一直處于平穩(wěn)高增長態(tài)勢，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民收入一直呈穩(wěn)步增長態(tài)勢，2005年我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達到10493元，2009年達到17175元；農(nóng)村居民人均年純收入從2005年的3255元增加到2009年的5153元。盡管衛(wèi)生總費用占GDP的比重仍占5.05%左右，但衛(wèi)生總費用的增長超過了經(jīng)濟增長的速度。因此，要從根本上解決就醫(yī)負擔重和因病致貧的問題，必須建立起隨經(jīng)濟增長而變化的醫(yī)?；I資機制。

從近幾年醫(yī)療保險制度運行情況看，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資水平是比較合適的，也是隨職工工資收入的增長而增長的。但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的籌資并未與居民的收入增長建立起有機的聯(lián)系，使得這兩類保險的籌資水平和保障水平很難適應(yīng)居民衛(wèi)生需求的增長，導致這兩類保險的補償水平偏低，個人負擔較重。如能夠把籌資機制與經(jīng)濟增長掛鉤，在不影響居民生活的前提下，提高籌資的水平，就能夠提高醫(yī)保待遇，減輕參保人的就醫(yī)負擔。

此外，由于我國區(qū)域間的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，近幾年間各行政區(qū)域內(nèi)、不同地區(qū)間和人群間的醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療保險籌資水平和保障水平存在不小的差異，如東部、中部和西部醫(yī)療保險籌資分別占總籌資的60.96%，19.36%和19.68%；支出占總支出的61.77%，18.82%和19.41%。另外，各地的籌資方式和管理模式也不盡相同。對此，為建立起與經(jīng)濟增長同步的醫(yī)療保險籌資增長機制，并最終導向全民醫(yī)療保險，保證國家醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)提出以下幾項建議：

1.運行管理層面的建議

（1）依法籌資。盡管《社會保險法》并未對醫(yī)療保險基金籌集作出明確具體的專項法律條款規(guī)定，但提出了繳費的原則和具體辦法，為具體操作和實施提供了法律依據(jù)。

（2）積極探索實踐，拓寬醫(yī)療保險籌資渠道。確定科學、合理、合法的醫(yī)療保險籌資方式，開源與節(jié)流并重。深入數(shù)據(jù)挖掘，弄清楚醫(yī)療保險籌資總量及增長情況，在總量和結(jié)構(gòu)上弄清楚籌資與支付所面臨的主要問題。

（3）建立專業(yè)化的管理機制，提升醫(yī)保經(jīng)辦的專業(yè)及管理能力，提高基金的管理效率，科學控制不合理的醫(yī)療費用開支。通過研究和分析參保人員的醫(yī)療服務(wù)利用狀況，不同醫(yī)療機構(gòu)、不同人群、不同疾病等支付情況分析，藥品及耗材使用分析，以及費用及結(jié)構(gòu)分析等，建立醫(yī)療服務(wù)競爭機制和價格談判機制，引導參保人就醫(yī)。

2.制度建設(shè)層面的建議

（1）醫(yī)療保險籌資不是一個單純的保證基金平衡的過程，而是與體制、組織、承保制度、財務(wù)和醫(yī)療服務(wù)密不可分。必須考慮政策目標與政府責任，如何建立供方與買方預(yù)算導向機制對醫(yī)?；鸬挠绊?，規(guī)范運作、關(guān)注效率、減少改革成本。如近期“三三一”目標的落實。

（2）著眼導向全民醫(yī)療保險制度的長遠建設(shè)，關(guān)注制度創(chuàng)新、體制創(chuàng)新與機制創(chuàng)新。制度及資源的整合與制度碎片化的處理，建立醫(yī)保制度改革的內(nèi)在激勵機制，促進政府管理轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)制度創(chuàng)新與突破。

（3）注意醫(yī)療體制改革尤其是醫(yī)院改革對醫(yī)保制度的影響，醫(yī)療費用支付模式及可能的轉(zhuǎn)變等。

（4）針對目前積累的結(jié)余基金，可考慮建立“醫(yī)療保險準備金余額”制度，以應(yīng)對基金運行和其他不可預(yù)見的風險。

（5）探索有價值的籌資制度安排及建立有效率的籌資機制。

（6）我國的醫(yī)療保險籌資機制建設(shè)是以個人收入為基礎(chǔ)，還是以家庭收入單元為基礎(chǔ)，還缺乏系統(tǒng)的研究和論證，對個人醫(yī)療負擔的影響有多大也缺乏經(jīng)濟學評價。這些對籌資機制的持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要，值得進一步深入研究。

表22005-2009年我國醫(yī)療保險人均籌資情況 (單位：元）

表3 三個基本醫(yī)療保險制度的醫(yī)療保險籌資（不區(qū)分開）情況

[1]Elias Mossialos, Anna Dixon, Josep Figueras, Joe Kutzin著,張曉,曹乾譯.《醫(yī)療保障籌資：歐洲的選擇》[M].中國勞動社會保障出版社，2009.8.

[2]張曉,丁婷婷,胡漢輝.建立符合國情的醫(yī)療保險籌資模式[J].中國醫(yī)療保險,2010(5):19-21.

[3]張曉，丁婷婷，胡漢輝. 幾個典型醫(yī)療保險模式國家籌資改革比較[J].中國醫(yī)療保險,2010（5):56-57.

[4]中華人民共和國2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報.

Establish the Simultaneous Medical Insurance Financing Mechanism with Economic Development

Xiao Zhang 1, Rong Liu 1, Hanhui Hu2 (1Pulic Health School, Southeast University, Nanjing,210009, 2 School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009)

Medical insurance fi nancing is not only concerned the normal implement and coverage of the medical insurance, but also important for dividing the model of medical insurance system. It is a core problem in the establishment of medical insurance system. In this paper, we analyzed the process and result of changing the medical insurance fi nancing, in China’s medical insurance system reform, proposed how to improve the ef fi ciency of fi nancing, explored how to set up the simultaneous increase fi nancing mechanism of medical insurance with economic development, and provided the reference for healthy development of the medical insurance fi nancing mechanism.

economic development, raising funds of medicine insurance, financing mechanisms of medicine insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-25-5

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.8

2010-12-26

張曉，副教授，東南大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險系主任，東南大學醫(yī)療保險研究所所長，江蘇省醫(yī)療保險研究會副會長，江蘇省保險學會常務(wù)理事。