求醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律之真務(wù)民眾基本醫(yī)療保障之實(shí)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是公認(rèn)的世界難題，從1994年“兩江”試點(diǎn)到如今，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)走過(guò)了16年的風(fēng)雨歷程，也取得了一系列階段性的成果。從十七大報(bào)告中的強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，到《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃的建議》中的加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，政府對(duì)醫(yī)療保障的重視有目共睹，但距離全民保障的目標(biāo)還有很長(zhǎng)的路要走。

一、正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)中的突出問(wèn)題

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的主要矛盾和突出困難是保障水平較低和管理體制障礙。較低的保障水平不能有效地減輕民眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，影響民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任度和支持度。保障水平較低，既與“資金困難”有關(guān)，更與管理水平有關(guān)；管理體制障礙主要表現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三大制度由兩個(gè)部門(mén)管理，造成三大制度的城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割和人群分割。

二、準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行規(guī)律

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)在公平與效率平衡中運(yùn)行。作為社會(huì)保障系統(tǒng)的子項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)首先追求的是社會(huì)公平，具體體現(xiàn)在民眾獲得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)會(huì)的公平、負(fù)擔(dān)公平和待遇享受機(jī)會(huì)的公平。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保障資源乃至社會(huì)資源的優(yōu)化配置具有影響作用，因而也強(qiáng)調(diào)效率，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集效率、使用效率和衛(wèi)生服務(wù)的利用效率上。醫(yī)療保險(xiǎn)只有在公平與效率的不斷平衡中才能保持良性持久運(yùn)行。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)在滿(mǎn)足大數(shù)法則的技術(shù)基礎(chǔ)下運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)化、廣覆蓋、提高統(tǒng)籌層次等方式，充分發(fā)揮大數(shù)法則的功效。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)在尊重系統(tǒng)中每個(gè)利益相關(guān)者的正當(dāng)利益，實(shí)現(xiàn)利益相關(guān)者在利益多贏的格局下運(yùn)行，即參保人可以獲得必要的保障、醫(yī)療保險(xiǎn)保持良好的財(cái)務(wù)狀況以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正常運(yùn)行和良性發(fā)展不受影響等。

三、切實(shí)保障民眾的基本醫(yī)療需求

切實(shí)保障民眾的基本醫(yī)療需求，有效減輕民眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)真正成為利民惠民的民心工程，是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的最終目標(biāo)。為此，需要抓住醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和指標(biāo)：一是積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，努力實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大制度的一體化管理，參保率保持在90%以上；二是適度提高保障水平，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平可參照國(guó)際上職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比保持在70%～80%為宜，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在逐步提高籌資水平的基礎(chǔ)上，保障水平逐步與該目標(biāo)靠攏；三是加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控力度，力爭(zhēng)使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度與GDP增長(zhǎng)保持同步；四是合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的當(dāng)年結(jié)余和累計(jì)結(jié)余，統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率保持在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)結(jié)余率保持在25%以?xún)?nèi)為宜；五是積極落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三大制度與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的銜接，對(duì)于救助對(duì)象實(shí)行特殊的優(yōu)惠政策，實(shí)現(xiàn)“能保則?！薄ⅰ皯?yīng)救即救”；六是學(xué)習(xí)宣傳和實(shí)施好《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》。2011年7月1日起該法將正式實(shí)施，我們應(yīng)當(dāng)在法律的框架內(nèi)辦醫(yī)保、做好事。

總之，“十二五”期間，我們應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院的部署，齊心協(xié)力，迎難而上，不斷深化改革，切實(shí)增強(qiáng)科學(xué)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力，以人為本，在堅(jiān)持為民辦好事的同時(shí)，尊重和遵循醫(yī)療保險(xiǎn)客觀規(guī)律，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的又好又快發(fā)展，讓醫(yī)療保險(xiǎn)惠澤民生。

陳潔：有效發(fā)揮基金效能是可持續(xù)發(fā)展的核心問(wèn)題

按規(guī)律辦事才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是保障人民的健康。但醫(yī)療保險(xiǎn)基金是有限的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)既要維持自身的財(cái)務(wù)平衡，又要做到醫(yī)保服務(wù)的公平和效率。需要采取一定的措施，使有限的資金發(fā)揮效能達(dá)到最大的利用效率。

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，合理選擇醫(yī)保基金的補(bǔ)償方式是提高公平和效率的關(guān)鍵。常用的基金補(bǔ)償方式有兩種：后付制和預(yù)付制。由于后付制存在較多的缺陷，現(xiàn)在國(guó)際上比較提倡采用預(yù)付制方法。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)技術(shù)性的行業(yè)：高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任，所以醫(yī)療技術(shù)不是人人都能掌握的，醫(yī)療保健知識(shí)不對(duì)稱(chēng)，具有一定的壟斷性。目前很多地區(qū)采用的是后付制即服務(wù)按項(xiàng)目收費(fèi)，由醫(yī)生和醫(yī)院來(lái)決定做什么項(xiàng)目，由于政策和經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)很可能帶來(lái)一些不合理的項(xiàng)目使用。多開(kāi)項(xiàng)目，多收費(fèi)，導(dǎo)致不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

預(yù)付制一般采用按病種付費(fèi)或按人頭付費(fèi)。1.按病種管理和付費(fèi)，可以發(fā)揮醫(yī)院的管理人員和醫(yī)生的積極性，主動(dòng)想辦法節(jié)省費(fèi)用，用最有成本經(jīng)濟(jì)效益的方法來(lái)治療病人，同時(shí)，在病種管理中還要進(jìn)行質(zhì)量的控制，在節(jié)省費(fèi)用的同時(shí)優(yōu)化治療方案，提高醫(yī)療工作效率。2.按人頭付費(fèi)的總額預(yù)算，可使醫(yī)療行為發(fā)生很大變化，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)希望病人少生病或不生病。重視預(yù)防工作，進(jìn)行健康教育，符合社會(huì)對(duì)健康的需求，大大節(jié)省了醫(yī)保費(fèi)用。例如：美國(guó)的健康維持組織（HMO），醫(yī)保基金按照人頭預(yù)付以后，醫(yī)院專(zhuān)設(shè)護(hù)士團(tuán)隊(duì)崗位，實(shí)行24小時(shí)值班制，利用病人的檔案信息，根據(jù)季節(jié)、天氣狀況等及時(shí)提醒相關(guān)病人要注意健康，避免病癥發(fā)作。

——復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳潔認(rèn)為，改革醫(yī)保付費(fèi)制度是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的要求。在具體做法上，對(duì)社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以實(shí)行按人頭付費(fèi)的預(yù)付制，因?yàn)樯鐓^(qū)人口相對(duì)固定，醫(yī)生可以做很多預(yù)防工作，如上海市今年醫(yī)改的重點(diǎn)之一就是推廣家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以此來(lái)做好保健工作。但是在三級(jí)醫(yī)院，由于其病人來(lái)自全國(guó)各地，且處理較多疑難大病，宜采用按病種付費(fèi)。付費(fèi)制度，關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成敗，只有按規(guī)律辦事，才能把這項(xiàng)惠民工程建設(shè)好。

周綠林 江蘇大學(xué)管理學(xué)院教授