智利擴(kuò)大衛(wèi)生保健覆蓋面概述

文/劉燕斌 楊 洋

智利是拉丁美洲和加勒比地區(qū)（LAC）一個(gè)擁有中等規(guī)模人口（1680萬(wàn)）、收入水平中等偏上的國(guó)家。大多數(shù)人口居住在城鎮(zhèn)，只有13%的人口生活在農(nóng)村地區(qū)。2004年，智利人均GDP為5894美元，總衛(wèi)生支出占GDP的比例大約為6.1%（人均359美元），這一比例相較于智利的收入水平而言略低于平均數(shù)。政府衛(wèi)生支出大約占總衛(wèi)生支出的47%，占政府總預(yù)算的13.1%，略高于平均數(shù)。就衛(wèi)生成果而言，智利是世界上績(jī)效最高的國(guó)家之一。2004年，智利男性的預(yù)期壽命為75歲，女性為81歲，嬰兒死亡率為7.6‰。

智利衛(wèi)生保健制度的特點(diǎn)是社會(huì)保障制度的廣覆蓋，只有10%的人口未加入任何保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，且這一覆蓋率對(duì)于各個(gè)收入水平的人是一致的，每一個(gè)收入等級(jí)中只有2%的人未被覆蓋。作為中等收入國(guó)家，智利衛(wèi)生保健制度之所以能做到如此廣范圍的覆蓋，與該國(guó)持續(xù)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、必要的制度安排、有效的衛(wèi)生籌資機(jī)制以及其他經(jīng)濟(jì)和政治因素有著密切的關(guān)系。

一、智利衛(wèi)生保健制度改革歷程

智利衛(wèi)生體系的改革歷程可分為三個(gè)時(shí)間段，即SNS管理下的集權(quán)計(jì)劃體制（1952年-1973年）；軍政府管理下的20世紀(jì)80年代改革（1973年-1990年）；以及當(dāng)前民主時(shí)期進(jìn)行的政策調(diào)整（1990年-2006年）。

1952年，智利創(chuàng)建了國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)局（SNS），將近90%的衛(wèi)生資源集中于一家機(jī)構(gòu)。SNS運(yùn)行了27年，建立了五項(xiàng)重要的國(guó)家計(jì)劃（包括孕產(chǎn)婦衛(wèi)生計(jì)劃、兒童和青少年衛(wèi)生計(jì)劃、老年人計(jì)劃、社會(huì)衛(wèi)生計(jì)劃以及環(huán)境衛(wèi)生計(jì)劃），覆蓋了大多數(shù)地區(qū)和人群。在這一階段（1952年-1973年），SNS試圖盡可能地?cái)U(kuò)大覆蓋面。為此，1968年智利起草了《雇員醫(yī)藥治療法》（Curative Medicine for Employees Law），將公共和私營(yíng)單位的250萬(wàn)職工納入到社會(huì)化制度中。在SNS制度下，智利的全球衛(wèi)生指標(biāo)得到持續(xù)改善，高于拉丁美洲的其他國(guó)家 。

1981年，智利重新界定了國(guó)家在衛(wèi)生保健制度中的作用，建立了私人健康保健機(jī)構(gòu)（ISAPREs），并將大多數(shù)初級(jí)保健服務(wù)的責(zé)任轉(zhuǎn)移給市政機(jī)構(gòu)。軍政府時(shí)期所采取的衛(wèi)生政策主要基于三大原則，即小政府、自由市場(chǎng)以及對(duì)私人經(jīng)營(yíng)的支持，并將此作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)鍵。該階段智利全球衛(wèi)生指標(biāo)的結(jié)果也顯示出這種制度的有效性。

軍政府統(tǒng)治結(jié)束后，新政府試圖繼續(xù)加速智利衛(wèi)生制度的地方分權(quán)。雖然智利地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在諸多缺陷，但公共部門仍然尋求通過(guò)一系列意欲加強(qiáng)地方行政的措施將衛(wèi)生服務(wù)提供者和醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾涡詫?shí)體。此外，民主時(shí)期的各屆政府在擴(kuò)大公共部門的人口覆蓋面方面也頗有成效，如擴(kuò)大對(duì)低收入群體的覆蓋、為公共制度受益人建立大病保險(xiǎn)基金等。這一階段智利衛(wèi)生部門所發(fā)生的最后一次重要改革是2005年《明確健康保障法》（Explicit Health Guarantees,GES）的頒布。該法要求公共和私人強(qiáng)制健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有義務(wù)對(duì)56種合法認(rèn)定的健康問(wèn)題提供覆蓋。通過(guò)該法中所確定的基本套餐津貼，國(guó)家在準(zhǔn)入性、籌資和多種衛(wèi)生問(wèn)題的保健質(zhì)量等方面對(duì)所有公民給予保證，不因保險(xiǎn)計(jì)劃、性別或收入的差異予以歧視。該法案的頒布標(biāo)志著智利衛(wèi)生制度的一次重大變革，它賦予受益人強(qiáng)制性的具體權(quán)利。

二、智利衛(wèi)生保健制度概覽

智利衛(wèi)生保健制度的基本特征是強(qiáng)制性社會(huì)保障制度，近些年覆蓋面已經(jīng)達(dá)到90%。其中，2/3以上由公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（FONASA）覆蓋；1/5到1/6由私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（ISAPREs）覆蓋；剩余的一小部分通過(guò)大學(xué)或軍隊(duì)由私人保險(xiǎn)覆蓋。根據(jù)法律，智利所有非自營(yíng)就業(yè)的正規(guī)部門工人、領(lǐng)取年金的退休工人或參加退休基金會(huì)的自營(yíng)就業(yè)者都必須參加強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度，每月按其收入或年金的7%進(jìn)行繳費(fèi)，月上限為2000美元。其他個(gè)人也可以加入該制度。這些個(gè)人包括個(gè)體勞動(dòng)者、經(jīng)過(guò)合法鑒定的窮人和失業(yè)者。此外，對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買而言，智利法律規(guī)定FONASA必須從公立醫(yī)院和衛(wèi)生中心購(gòu)買其所提供的大部分衛(wèi)生服務(wù)，而這些機(jī)構(gòu)也必須向FONASA出售其大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)，向私人患者和ISAPRE受益人所出售的醫(yī)療服務(wù)種類和數(shù)量都要受到嚴(yán)格限制。

作為智利衛(wèi)生保健制度確定的主要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)——FONASA和ISAPREs，它們之間是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，這種競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系是智利健康保障制度高效運(yùn)行的支柱之一。其中，公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是智利健康保險(xiǎn)的主要提供者，私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參保者數(shù)量不足總參保人數(shù)的26%。從兩大類保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成員構(gòu)成來(lái)看，選擇參加何種保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保者的收入水平直接相關(guān)。相比較而言，大多數(shù)低收入者選擇參加FONASA。而在FONASA內(nèi)部，受益者所獲得的服務(wù)也因收入水平不同而有所區(qū)別。其中最貧困者屬于FONASA的A組，隨著收入水平的提高，則分別歸屬為FONASA的B、C或者D組。而選擇參加ISAPREs的可能性隨著收入的增加而增大。低收入者往往不會(huì)選擇參加ISAPREs，因?yàn)镕ONASA中A組受益人無(wú)需繳費(fèi)即可獲得收益。這樣的人群分布結(jié)構(gòu)就使得只有在最高收入的十分之一人口中，參加ISAPREs的人數(shù)才高于參加FONASA的人數(shù)。其次，從兩大類保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的籌資來(lái)看，國(guó)家補(bǔ)貼是FONASA的主要籌資來(lái)源，占總籌資額的一半，月繳費(fèi)占其資金來(lái)源的比例為1/3。與之相對(duì)比，ISAPREs的主要籌資來(lái)源則是其受益人的月繳費(fèi)。

三、智利衛(wèi)生保健擴(kuò)面的做法經(jīng)驗(yàn)

（一）外在條件

持續(xù)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。社會(huì)保障制度的順利推行需要有巨大的經(jīng)濟(jì)資源給予支撐，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在使得這一需求在制度實(shí)施早期表現(xiàn)的更為明顯。所以，當(dāng)公共財(cái)政足以承擔(dān)這些費(fèi)用時(shí)，制度的推行會(huì)更容易。因而，健康制度的推行往往發(fā)生在經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)強(qiáng)勁增長(zhǎng)的擴(kuò)張時(shí)期。其次，智利還有大批獲得免費(fèi)的健康保障津貼者（大約占總?cè)丝诘?/4），國(guó)家需要為這部分群體提供支持，因而必須有足夠的資源才能這樣做。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)越強(qiáng)勁，國(guó)家就能夠籌集越多的稅收來(lái)支持這項(xiàng)費(fèi)用。此外，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)對(duì)于改善衛(wèi)生成果也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。對(duì)部分拉丁美洲國(guó)家嬰兒死亡率和預(yù)期壽命的數(shù)據(jù)對(duì)比后可以發(fā)現(xiàn)，二者與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有著密切關(guān)系，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，嬰兒死亡率下降而預(yù)期壽命提高。智利作為拉丁美洲預(yù)期壽命最高，嬰兒死亡率次低的國(guó)家，與其經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)勁增長(zhǎng)勢(shì)頭是分不開的。

城鎮(zhèn)化水平高。由于管理成本的減少，城市地區(qū)人口的集中度越高，社會(huì)保障制度的覆蓋面就越廣。智利農(nóng)村人口占總?cè)丝诘谋壤愿哂?0%，這是擴(kuò)面改革的推動(dòng)性因素。

收入水平高。一個(gè)經(jīng)濟(jì)體的內(nèi)部收入水平越高，它能夠承受社會(huì)保障廣覆蓋所需要的高管理和運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的可能性就越大。智利被認(rèn)為是中上等收入水平的國(guó)家。2005年人均收入為7700美元，這一定程度上也解釋了其社會(huì)保障制度成功擴(kuò)面的原因。

（二）必要的制度安排

智利擁有可信的、獨(dú)立的、有效的制度，且在國(guó)際風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)中，智利是最低的拉丁美洲國(guó)家之一。智利強(qiáng)有力的制度安排在其衛(wèi)生改革中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

有能力的、獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。信息不對(duì)稱和逆向選擇是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上最大和最復(fù)雜的兩大難題。智利在早期不存在監(jiān)管機(jī)構(gòu)時(shí)也面臨這兩大難題，如由于信息不對(duì)稱所產(chǎn)生的受保者在理解和對(duì)比FONASA和ISAPRE所提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)存在困難；以及由于逆向選擇所導(dǎo)致的部分高風(fēng)險(xiǎn)群體被ISAPREs排除在保障范圍之外卻無(wú)力求助的現(xiàn)象。因而就需要政府設(shè)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)確保該市場(chǎng)按照完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的規(guī)則運(yùn)行，降低此類風(fēng)險(xiǎn)。雖然智利衛(wèi)生監(jiān)督局直到制度實(shí)施十年之后才開始監(jiān)管私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，二十年之后才開始監(jiān)管公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),但在制度推行之初就設(shè)立這樣的監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于其他國(guó)家而言還是可以汲取的經(jīng)驗(yàn)。

占支配地位的正規(guī)勞動(dòng)力市場(chǎng)。智利經(jīng)驗(yàn)表明加入社會(huì)保障制度以及其他正規(guī)的勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制是推動(dòng)衛(wèi)生保健制度擴(kuò)大覆蓋面的最重要因素。如果一個(gè)國(guó)家的制度和法律能夠有力地促進(jìn)正規(guī)性，尤其是正規(guī)勞動(dòng)力市場(chǎng)的建設(shè)和發(fā)展，那么健康保障制度的推行就較為容易。因?yàn)樵谶@種情況下，類似于繳費(fèi)征收之類的行政管理程序都將得以簡(jiǎn)化，這將大大提高健康保障制度的效率，并且為擴(kuò)面工作提供了充分的便利條件。與其他拉丁美洲國(guó)家相比，智利無(wú)論是總體經(jīng)濟(jì)表現(xiàn)還是勞動(dòng)力市場(chǎng)都是相當(dāng)正規(guī)的（智利正規(guī)就業(yè)所占的比例也較高），這為其健康保障覆蓋面的擴(kuò)大提供了重要的制度支撐。

公共保險(xiǎn)制度的存在。如果健康保障制度市場(chǎng)是只有私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在的完全自由市場(chǎng)，那么，逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)就很可能會(huì)只將那些風(fēng)險(xiǎn)最低、收入水平最高的受保個(gè)人留下來(lái)，并對(duì)這部分群體實(shí)現(xiàn)全覆蓋，而把風(fēng)險(xiǎn)較高、收入水平較低者排斥在市場(chǎng)之外。為了避免這一問(wèn)題的出現(xiàn)，智利不允許其公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在任何歧視性行為，這點(diǎn)從上文中有關(guān)FONASA與ISAPREs兩類保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受保人的構(gòu)成差異就可以看出，從而使健康保障制度實(shí)現(xiàn)廣覆蓋成為可能。

（三）健康保障籌資來(lái)源的穩(wěn)定性

成本控制、公平、效率和可持續(xù)性是健康保障制度籌資的關(guān)鍵因素。

不斷攀升的成本。衛(wèi)生保健覆蓋范圍的擴(kuò)大往往會(huì)催生醫(yī)療保健消費(fèi)的突然增加，部分原因是道德風(fēng)險(xiǎn)。例如，受保者就醫(yī)次數(shù)更頻繁，購(gòu)買更多藥物，普遍比未受保人使用更多的衛(wèi)生保健。為了抑制公共衛(wèi)生支出，智利通過(guò)改革設(shè)立了最高預(yù)算限額，每一年的最高預(yù)算限額是以往年支出水平為依據(jù)進(jìn)行計(jì)算的。這樣就提供了一種常態(tài)的衛(wèi)生服務(wù)供給，同時(shí)并通過(guò)定量配給機(jī)制控制需求。

充足的衛(wèi)生服務(wù)供給。公共和私人衛(wèi)生服務(wù)供給越充足，衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的效率就越高，廣覆蓋的健康保障制度就能更好地發(fā)揮作用。智利從制度設(shè)立之初就擁有能夠提供充足衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，盡管在那些人口較少、交通較不方便的地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給尚有難度。例如，智利的公共衛(wèi)生部門提供門診設(shè)施和各種類型的醫(yī)院服務(wù)。2003年，在191家公立醫(yī)院中，有56家提供初級(jí)和中級(jí)保健，31家提供三級(jí)保健，104家提供四級(jí)保健。此外，還有500多家門診設(shè)施以及近2000家農(nóng)村衛(wèi)生站提供初級(jí)保健。2003年每千人擁有的醫(yī)生和病床數(shù)量分別為1.09個(gè)和2.9張。

充足的籌資來(lái)源。健康保障制度應(yīng)該擁有多種籌資渠道。智利健康保障制度的籌資來(lái)源主要包括受益者每月的繳費(fèi)、公共基金（主要用于支付貧困者的醫(yī)療費(fèi)用）、受益者的共同支付以及來(lái)自于衛(wèi)生服務(wù)的其他收入。例如，2003年智利公共部門用于衛(wèi)生保健的支出為23億美元，其中51%來(lái)自于政府補(bǔ)貼，35%來(lái)自于月繳費(fèi)，6.4%來(lái)自于營(yíng)業(yè)收入，7.3%來(lái)自于共同支付。其中，私人資金的支持對(duì)于健康保障制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性而言至關(guān)重要。智利的私人資金支持主要有兩大來(lái)源：其一是7%的月繳費(fèi)；其二是共同支付，這根據(jù)所享有的服務(wù)而變化。智利的平均工資為490美元，收入水平較低的國(guó)家若要提供與智利水平相當(dāng)?shù)母＠?，可能就需要向受益者收取更高比率的費(fèi)用。智利的繳費(fèi)率在衛(wèi)生保健制度的發(fā)展過(guò)程中也有所提高，從1981年的4%提高到目前的7%。

四、智利模式在中低收入國(guó)家的可復(fù)制性

（一）在低收入國(guó)家的可復(fù)制性

從智利經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在低收入國(guó)家復(fù)制智利模式可能是困難的。因?yàn)樵S多低收入國(guó)家在上述智利擴(kuò)面成功的關(guān)鍵性推動(dòng)因素方面還存在一些缺陷，包括：非正規(guī)程度較高的勞動(dòng)力市場(chǎng)；大規(guī)模的農(nóng)村人口；收入水平較低，很少有人擁有足夠收入以便共同支付提供有足夠吸引力的津貼套餐的制度所需費(fèi)用；公眾對(duì)改革當(dāng)局和制度缺乏信心；缺少人力資源以及能夠管理變革的機(jī)構(gòu)；由于信息不對(duì)稱以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)的缺乏從而無(wú)法制止欺詐行為；衛(wèi)生服務(wù)短缺無(wú)法滿足增加的需求；預(yù)算不足，無(wú)法支付實(shí)施改革所需費(fèi)用。

（二）在中等收入國(guó)家的可復(fù)制性

相比較而言，中等收入國(guó)家在推行類似于智利的健康保障制度方面有著更好的處境。低收入國(guó)家存在缺陷的領(lǐng)域往往是中等收入國(guó)家的優(yōu)勢(shì)，包括:規(guī)模較大的正規(guī)勞動(dòng)力市場(chǎng);較高的城鎮(zhèn)化水平;收入水平較高,有足夠收入以承擔(dān)提供有足夠吸引力的津貼套餐制度所需費(fèi)用的人所占比例較大；公眾對(duì)執(zhí)行改革的當(dāng)局和制度充滿信心；擁有較為充足的人力資源和有能力管理變革的機(jī)構(gòu)；有更好的能力以遏制欺詐行為；有更好的衛(wèi)生服務(wù)供給以滿足增加的需求。