徐 磊 李厚銓

奚氏清養(yǎng)法治療糖尿病足經驗采擷

徐 磊 李厚銓

糖尿病足；奚氏清養(yǎng)法；名醫(yī)經驗；筋疽；中醫(yī)藥療法；奚九一

糖尿病足是合并周圍神經病變和不同程度的末梢血管病變造成的足部感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，是晚期糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，嚴重威脅著人類的健康。著名糖尿病足專家奚九一教授，擬定的奚氏臨床新分類法把糖尿病足分為五種類型，對臨床治療起到指導作用。其中的兩大類為奚氏肌腱筋膜變性壞死型（筋疽）和血管閉塞缺血壞死型（脫疽）。奚老認為“筋疽”屬濕郁筋損-陽證-清法，脫疽屬痰濕瘀阻-陰證-養(yǎng)法，現(xiàn)經治一例糖尿病足患者，最終患者肢體得以保全，期間以奚氏清養(yǎng)法為指導，有所體會，簡述如下：

患者張某，男，81歲，糖尿病史20年，有高血壓病及腦梗病史，因“左足第3趾發(fā)黑1周就診”，當時發(fā)熱38.5℃，檢查：左足第3趾體干黑，趾根部黃腐組織暴露，滲出少，穢臭，周圍組織腫脹，張力高，壓痛明顯，無波動感，皮溫稍高?；颊咦笮⊥燃t腫，皮溫明顯升高。雙側足背脛后動脈搏動消失，雙足趾未見明顯紫紺、蒼白。舌質紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：空腹血糖 13.8mmol/L，血常規(guī) 白細胞15.6×109/L，白蛋白31g/L，PVL 左股動脈、雙腘動脈脛后動脈、足背動脈血流消失。

予以清法治療。配合對癥抗感染、控制血糖。

內治：清熱涼血解毒。

方藥：黃芩15g，苦參15g，茵陳30g，梔子15g，垂盆草 30g，水牛角片 30g（先煎），金銀花 30g，玄參15g，甘草10g，生地黃5g（后下煎服）。

外治：0.5%甲硝唑液濕敷，第3趾根部予以紗條引流，芙蓉膏外敷箍圍消腫。

治療第2周，患者發(fā)熱有所好轉T38.2℃，左小腿紅腫基本消退，足部腫脹及壓痛均有好轉，腫脹局限于足部前半跖范圍，周圍組織張力有所改善。予以切除第 3趾壞死趾體并進一步擴創(chuàng)，術中所見深部肌腱組織已壞死。術后創(chuàng)面疼痛明顯，繼續(xù)引流，未行修剪。

治療第3周，創(chuàng)面黃腐組織逐漸軟化，足心處局部出現(xiàn)隆起，波動感明顯，周圍紅腫，予以第2次清創(chuàng)，足心處切開，于足底形成大范圍創(chuàng)面。

治療第4周，經2次清創(chuàng)后，患者體溫漸平，足部穢臭明顯好轉，但創(chuàng)面干，滲出少，黃腐組織為主，肉芽不生，并向足跟方向形成深部竇道，創(chuàng)周輕度腫脹紫紺，足部皮溫偏低。舌淡、苔薄白，脈沉細。

調整治療，以養(yǎng)法為主。

內治：益氣扶陽托毒。

方藥：黃芪 50g，白術 15g，薏苡仁 30g，附片10g（先煎），干姜10g，甘草10g，金銀花30g，元參20g，石斛 15g，豨薟草 30g，海藻 30g，垂盆草 30g（煎服）。

外治：創(chuàng)面先以0.5%甲硝唑液濕敷，局部予以引流。創(chuàng)周予以奚氏 703粉+清膏粉外敷。待創(chuàng)面黃腐組織軟化，少量肉芽顯現(xiàn)，周圍紫紺消退，再予以 “奚氏祛腐清筋術”。此后創(chuàng)面逐漸生長，但足跟方向竇道，基底部肉芽不生，少量黃腐，予以九一丹藥線引流，配合竇道沖洗。

治療第3個月，患者足部皮溫逐漸上升，疼痛緩解，逐漸出現(xiàn)足跟外側紅腫，局部隆起，有波動感，舌紅，苔薄黃，脈滑。

予以清養(yǎng)結合治療。

內治：清熱解毒，益氣扶陽。

方藥：苦參15g，茵陳30g，梔子15g，蚤休30g，垂盆草30g，黃芪30g，白術15g，附片10g（先煎），干姜10g，甘草10g（煎服）。

2周后足部創(chuàng)面生長，改為芪益清脈顆?？诜?。

外治：再次予以清創(chuàng)，足跟外側切開，與足心竇道貫通，形成瘺管，術中所見內部壞死肌腱，伴有稠厚膿液，跟骨暴露，予以蠶食清創(chuàng)，2周后壞死組織明顯減少，出現(xiàn)淡紅色肉芽，予以墊棉法，使足心處陳舊性竇道閉合，足跟處新切口繼續(xù)引流，待創(chuàng)面黃腐消失后予以生肌收口藥物治療。第 5個月，患者足部創(chuàng)面愈合。

按：患者治療第1周屬急性期，此患者足部壞疽性質上屬干、濕性混合性壞疽，有遠端趾體發(fā)黑壞死，PVL提示血管閉塞已達左側股動脈，也有壞死趾根部的潰爛，滲出及深部肌腱變性壞死。即有“筋疽”的主要特點也有一部分“脫疽”的臨床表現(xiàn)。但患者小腿紅腫明顯，皮溫高，考慮部分側支循環(huán)已建立，結合舌苔、脈象，辨證仍屬陽證為主，按“筋疽“治療，治療以清法為主。內治以茵陳、梔子、大黃等清熱涼血解毒為主，外治則予以適當調整，患者下肢動脈血管閉塞位置較高，雖有側枝循環(huán)的建立但局部血供不及單純“筋疽”，表現(xiàn)為小腿紅腫明顯但足部并無高度腫脹，張力高，腫勢不局限，早期大范圍的清創(chuàng)可能導致毒邪走散。故一方面給予清熱解毒中藥外敷箍圍消腫，重點改善足部腫脹、張力，局限腫脹的范圍，為下一步的切開創(chuàng)造有利條件。另一方面配合引流法，使毒邪尚有出路，減緩足部壞死發(fā)展速度，減少毒素的吸收。

患者治療第2周，經急性期的治療，下肢張力、皮溫改善，腫勢局限，疼痛好轉，屬好轉期。此時內治維持清法，外治則以清創(chuàng)為主，因足部腫勢已經局限，具備清創(chuàng)的條件，壞死的組織如遠端的干黑趾體予以徹底清除，患者高齡、體質虛弱，進一步的擴創(chuàng)則分次進行，以敞開壞死腔，保證引流通暢為度。

患者治療第4周，經清創(chuàng)后發(fā)熱癥狀消失，創(chuàng)面穢臭基本好轉，屬穩(wěn)定期，但同時出現(xiàn)創(chuàng)面干，肉芽不托，足部皮溫降低，考慮清創(chuàng)后正氣虧虛，此時陽證轉為陰證，故調整治療，改以養(yǎng)法。內治以黃芪、白術、附片等益氣扶陽托毒為主。外治初期沒有進行頻繁的蠶食，使用中藥外敷及引流沖洗，以養(yǎng)為主。待正氣恢復，壞死組織出現(xiàn)軟化，肉芽出現(xiàn)生長趨勢后，予以“奚氏祛腐清筋術”。此患者高齡體弱，足部壞死范圍大，治療期間發(fā)現(xiàn)足部的多處散在壞死腔，肉芽生長緩慢，后期形成多處竇道，結合了提膿祛腐藥線的治療。治療第3個月后足部皮溫改善，膿腔形成且膿液稠厚，提示正氣的恢復，此時予以及時的切開排膿后，創(chuàng)面基本穩(wěn)定，結合墊棉法等外治法后創(chuàng)面生長良好，最后達到痊愈的效果。

此例糖尿病足筋疽的治療過程，通過分期辨證，結合奚氏清養(yǎng)法，不同時期施以相應的內治和外治法，歷時數(shù)月，最終保全了患者的肢體，希望能以小見大，為類似病例的臨床施治提供參考。

涼州區(qū)中醫(yī)院共產黨員佩戴胸牌上崗

[本刊訊] 為了在創(chuàng)先爭優(yōu)活動中發(fā)揮共產黨員的先鋒模范作用，甘肅省武威市涼州區(qū)中醫(yī)院63名共產黨員近日佩戴印有“共產黨員”字樣的工作胸牌上崗，成為該院醫(yī)務工作者中的一道亮麗風景。

在創(chuàng)先爭優(yōu)活動期間，該院近300名職工在共產黨員的模范帶頭作用下，向舟曲災區(qū)捐款7 950元，為涼州區(qū)困難黨員救助基金捐款3 150元。

該院共產黨員帶頭在醫(yī)院實行以“微笑服務在臉上、文明語言在嘴上、熟練操作在手上、親情關愛在心上”，“來有迎聲、問有答聲、走有送聲”等基本內容的文明服務用語，自覺遵守醫(yī)療規(guī)程和行為規(guī)范，實行人性化服務，帶頭做好醫(yī)療質量安全工作的表率。

（楊建宇 張文娟 郭明明）

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.01.006

1672-2779（2011）-01-0012-02

2010-11-03）

上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院脈管科（200082）