郭柳然 程秀前 郭 亮

（河北省武安市醫(yī)院外科，河北武安056300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在我國(guó)已開(kāi)展17年，以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已在全國(guó)普及，成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，各醫(yī)院都積累了大量病例及操作經(jīng)驗(yàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，LC是目前手術(shù)切除膽囊的首選方法。我院2003年10月～2010年9月共施行LC 1006例，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，患者除膽道損傷1例，鈦夾脫落膽漏1例和術(shù)后肺栓塞死亡1例外，余均獲得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組1006例行LC治療膽囊疾病患者中，男304例，占30.2%；女702例，占69.8%。年齡1～85歲，平均年齡56.5歲。慢性結(jié)石性膽囊炎716例，其中萎縮性膽囊炎98例，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)膽囊癌2例，急性膽囊炎204例，急性壞疽性膽囊炎47例，膽囊息肉39例，合并有高血壓116例，冠心病93例，糖尿病82例，腦血管病19例，有腹部手術(shù)者23例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝硬化21例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)合并其他相關(guān)內(nèi)科疾病者，經(jīng)內(nèi)科治療基本糾正原發(fā)病后入院，手術(shù)前12h禁食水，靜脈適量補(bǔ)液，對(duì)于胃腸排空不好者行留置胃管，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者留置尿管，手術(shù)完畢后拔除雙管，麻醉全部采用氣管插管全麻，體位取頭高腳低略向左側(cè)傾斜仰臥位，氣腹定壓為10～12mmHg，對(duì)于肥胖患者及炎癥較大，手術(shù)相對(duì)有困難者、年齡較大者采用4孔法完成，有利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。一般均采用3孔法完成。全組采用順行或順逆結(jié)合方法行膽囊切除，對(duì)于粘連、水腫、充血嚴(yán)重及解剖變異不能明確解剖關(guān)系和出血較多者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，對(duì)炎癥較大、滲出多、膽囊破裂者，用鹽水沖洗后置腹腔引流管。

2 結(jié)果

LC 1006例患者手術(shù)時(shí)間為15～90min，平均35min。住院天數(shù)為3～7d，平均5d。發(fā)現(xiàn)膽道損傷1例，膽囊管鈦夾脫落膽漏1例行開(kāi)腹手術(shù)處理。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹8例。術(shù)后12h內(nèi)腹脹惡心嘔吐313例，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀消失。急性肺栓塞死亡1例（術(shù)后第三天下床活動(dòng)時(shí)）。無(wú)腹腔感染、戳孔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、戳孔疝病例。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期處理

術(shù)前有相關(guān)內(nèi)科疾病者，要經(jīng)內(nèi)科治療糾正，評(píng)估能耐受麻醉程度及手術(shù)。關(guān)于LC術(shù)前置胃管和尿管的目的主要是在手術(shù)過(guò)程中減少腹脹和膀胱充盈，有利于手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少損傷發(fā)生。本文1006例病例是根據(jù)患者具體情況如肥胖、老年人、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)者、胃腸排空不好者，采用置留置胃管、尿管，有利于手術(shù)操作，縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間，術(shù)畢拔除雙管，非肥胖、非高齡者一般不置胃管和尿管，以減少插管對(duì)患者的刺激，大大提高微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[1]。

3.2 術(shù)中處理

目前文獻(xiàn)報(bào)道膽管損傷發(fā)生率為0.50%～0.72%。LC中引起膽管損傷可分為兩大原因，一是術(shù)者技術(shù)操作失誤所致，包括膽囊管夾閉不全或鈦夾脫落，電鉤使用不當(dāng)致膽管熱損傷，夾閉膽囊管時(shí)膽總管成角致膽總管被部分夾閉；二是膽管錯(cuò)認(rèn)損傷，這是LC中引起肝外膽道毀損性損傷的首要原因[2]。本組1006例中膽道損傷1例，為0.094%；膽囊管鈦夾脫落1例，為0.094%；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹8例，為0.080%。筆者認(rèn)為安全辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)手術(shù)具體情況采用順逆結(jié)合方法，可明顯減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和膽道損傷率，但對(duì)于壞疽、膽囊嚴(yán)重水腫粘連、膽囊管無(wú)法分離、變異等解剖關(guān)系不清者，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。要嚴(yán)格遵循減少患者痛苦、提高療效、減少并發(fā)癥這一原則，切勿勉強(qiáng)鏡下操作，片面追求LC的成功率，而造成嚴(yán)重后果。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

LC術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，目前原因尚未明確。本組1006例中有313例出現(xiàn)上述癥狀，但經(jīng)對(duì)癥治療均可緩解。

3.4 膽囊床引流管放置

急性膽囊炎常因粘連、炎性水腫、分離面大而出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、滲液，有時(shí)膽囊腫大，術(shù)中需減壓而造成部分膽汁漏出，或膽囊分破及切開(kāi)取石時(shí)出現(xiàn)的膽汁膿液污染腹腔，LC后放置引流管行腹腔引流，其優(yōu)點(diǎn)為可以充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫的機(jī)會(huì)，并有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷是否有膽漏出血等并發(fā)癥，并能做出正確的處理[3]。本組膽管損傷1例，鈦夾脫落膽漏1例，均經(jīng)引流管及時(shí)發(fā)現(xiàn)而得到及時(shí)處理。本組未發(fā)生腹腔感染、戳孔感染病例。

3.5 下肢深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防

LC術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的防治目前已引起高度關(guān)注與重視，選擇適宜的氣腹壓力，雙下肢的固定帶松緊適度，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，減少血液淤滯是減少下肢深靜脈血栓形成的有效方法之一。對(duì)并存DVT高危因素、手術(shù)較復(fù)雜致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等患者，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子右旋糖苷、復(fù)方丹參、低分子肝素等藥物[4]，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是減少肺栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)。建議把術(shù)前做下肢血管超聲檢查作為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，如有血栓則高度重視。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累，其手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，并發(fā)癥逐漸減少，創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，越來(lái)越證明LC是治療良性膽囊疾病的首選方法、“金標(biāo)準(zhǔn)”。

[1]吳碩東，范瑩.2200例腹腔鏡膽囊切除的臨床研究[J].中華消化外科雜志，2009，8（6）：472-473.

[2]周建春，趙孝杰，金平，等.安全辨認(rèn)結(jié)構(gòu)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道錯(cuò)認(rèn)損傷研究[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（9）：704-705.

[3]涂從銀，沈毅，韓寧.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：112-114.

[4]趙登秋，鄔葉鋒，朱威，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成臨床分析[J].中華普通外科雜志，2009，24（8）：674-675.