王文超 皇甫輝

（山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001）

外傷性視神經(jīng)?。╰raumatic optic neuropathy，TON）是指外力通過眼球或顱骨的移位傳遞給視神經(jīng)造成的損傷。主要以顱面外傷后視力銳減或喪失，而可以沒有外部或最初眼底鏡下眼球或視神經(jīng)損傷的表現(xiàn)為特征，分為直接損傷和間接損傷。臨床常見的類型為間接性損傷。額部及眉弓部的閉合性顱腦外傷常常造成額篩蝶復(fù)合體骨折，這類患者通常伴有傷側(cè)視力障礙或失明，多數(shù)系視神經(jīng)管骨折導(dǎo)致視神經(jīng)受壓引起，也有視神經(jīng)鞘膜下出血、凝血塊壓迫引起，少數(shù)患者則是由于視神經(jīng)斷傷或軸索離斷導(dǎo)致永久性失明。

目前對于經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)治療TON存在諸多爭議，現(xiàn)回顧性分析2005年7月～2010年5月收治的30例（31眼）TON患者的臨床資料，均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例31眼，男23例24眼，女7例7眼；年齡22～45歲，平均31.5歲。病史16h～15d。右眼：22眼，左眼：9眼。致傷原因：車禍28例，棍棒擊傷2例。術(shù)前視力檢查：30例均無光感，患眼直接對光反射消失，間接對光反射存在。術(shù)前CT掃描：篩竇紙板骨折7例，視神經(jīng)骨管骨折25例，視神經(jīng)管內(nèi)段水腫5例，篩竇積血13例，蝶竇積血13例，眶下壁骨折5例，腦脊液鼻漏8例，腦脊液耳漏2例，面癱2例，上頜骨骨折3例，硬膜外血腫5例，頸內(nèi)動脈C3段假性動脈瘤1例。手術(shù)時(shí)間最早為傷后20h，最晚15d。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，應(yīng)用4mm的0°鼻內(nèi)窺鏡，取患側(cè)鼻腔入路，均采用Messerkinger術(shù)式，切除全組篩竇，清理術(shù)野，充分暴露并去除蝶竇前壁，尋找視神經(jīng)隆突標(biāo)志，除去視神經(jīng)管周徑1/2以上骨質(zhì)，切開總腱環(huán)，視情況切開神經(jīng)鞘膜，術(shù)腔放置明膠海綿，碘仿紗條填塞，5～7d抽出。術(shù)后應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

將視力分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數(shù)和能見標(biāo)準(zhǔn)視力表（0.02以上）5個(gè)級別。隨訪6～18個(gè)月，與入院視力進(jìn)行比較，視力提高1個(gè)級別者為有效，提高2個(gè)級別及以上者為顯效，視力無進(jìn)步或下降者為無效。有效與顯效合稱為好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6～18個(gè)月，本組30例（31眼）患者中21例（22眼）術(shù)后視力有不同程度提高，視力分別從術(shù)前無光感提高到術(shù)后光感、眼前手動、眼前指數(shù)和能見標(biāo)準(zhǔn)視力表，9例無效。其中視力提高到術(shù)后光感的3例，提高到術(shù)后手動的2例，提高到術(shù)后眼前指數(shù)的6例，視力提高到0.02～0.1的7例，視力提高到0.1和0.1以上的3例（4眼）。本組病例手術(shù)有效率為9.67%，顯效率為61.29%，無效率為29.04%。

3 討論

3.1 高分辨率CT

高分辨率CT薄層掃描能顯著提高視神經(jīng)管骨折的發(fā)現(xiàn)率，但不能完全以視神經(jīng)管骨折與否作為TON診斷的依據(jù)，更不能作為是否需要手術(shù)的指征。李源等總結(jié)65眼，發(fā)現(xiàn)CT診斷和術(shù)中所見的符合率約為70%[1]。我科行31眼手術(shù)，有6眼CT未報(bào)視神經(jīng)管骨折，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)管骨折。故我科認(rèn)為是否應(yīng)行視神經(jīng)管減壓術(shù)應(yīng)觀察患者視力是否降低或喪失，昏迷患者直接瞳孔反射是否遲鈍或消失，以此評估視神經(jīng)功能，這是選擇手術(shù)的主要依據(jù)，CT證實(shí)視神經(jīng)管骨折碎片壓迫視神經(jīng)是選擇手術(shù)的輔助依據(jù)。CT未提示視神經(jīng)管或眶尖骨折不應(yīng)作為不手術(shù)的指征。但是，手術(shù)前必須進(jìn)行CT檢查，以了解視神經(jīng)與后組篩竇、蝶竇的相互關(guān)系，同時(shí)證實(shí)蝶竇腔足夠大以實(shí)施該手術(shù)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

首先，筆者認(rèn)為外傷后間隔時(shí)間長也可實(shí)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。雖然有關(guān)兔視神經(jīng)間接損傷的組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2]，視神經(jīng)間接損傷后主要表現(xiàn)為水腫，髓鞘脫失和軸突的改變。損傷后12～24h，表現(xiàn)為鞘膜及神經(jīng)纖維水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，鞘膜下及神經(jīng)實(shí)質(zhì)出血和神經(jīng)組織局灶壞死，但仍有部分正常神經(jīng)纖維存在。損傷后2d，部分區(qū)域神經(jīng)纖維呈現(xiàn)脫髓鞘改變，個(gè)別軸突裸露。損傷3d后，發(fā)生髓鞘變性和神經(jīng)纖維軸心壞死。損傷7d時(shí)，脫髓鞘區(qū)更加疏松呈網(wǎng)狀，軸突裸露范圍擴(kuò)大，壞死灶亦擴(kuò)大，并出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。幾乎所有的報(bào)道都指出在外傷后7d內(nèi)接受手術(shù)為最好時(shí)機(jī)[3]，然而也有很多外傷較長時(shí)間后接受手術(shù)者獲得視力改善的病例[4]。筆者所在科室2007年1月收治1名5歲男孩，外傷后10d雙眼無光感，術(shù)后1個(gè)月視力恢復(fù)至0.2，0.2。其次，對外傷性視神經(jīng)病應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。黃厚斌等[5]對大鼠視神經(jīng)部分損傷的研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)部分損傷后即出現(xiàn)神經(jīng)纖維再生，這些再生的無髓纖維叢分布在髓鞘和血管附近，而在另一些不適應(yīng)神經(jīng)再生的區(qū)域，則出現(xiàn)的是神經(jīng)膠原組織增生。因此視神經(jīng)損傷后，盡早消腫治療和改善血供有利于神經(jīng)的再生。強(qiáng)調(diào)與眼科、神經(jīng)外科的合作，尤其對顱腦外傷昏迷患者，應(yīng)早日發(fā)現(xiàn)視力改變。于傷后大劑量使用皮質(zhì)類固醇激素治療24～48h無效者盡早行視神經(jīng)管減壓術(shù)，解除神經(jīng)骨管對水腫神經(jīng)的壓迫，爭取早日恢復(fù)神經(jīng)功能。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

CT提示視神經(jīng)管或眶尖骨折、且壓迫視神經(jīng)者應(yīng)首先選擇手術(shù)。傷后大劑量使用皮質(zhì)類固醇激素治療24～48h無效者盡早行視神經(jīng)管減壓術(shù)。CT未提示視神經(jīng)管或眶尖骨折不應(yīng)作為不手術(shù)的唯一指征，應(yīng)評估視神經(jīng)功能。對于無光感的外傷性視神經(jīng)病患者是否應(yīng)手術(shù)治療的問題，給出的答案是肯定的。有報(bào)道表明術(shù)前無光感者和傷后即時(shí)失明者中仍有1/4～1/3的病例獲得視力改善[6]。因此對于無光感和即時(shí)失明的患者不應(yīng)該放棄手術(shù)，應(yīng)盡早手術(shù)治療。我科收治30例無光感外傷性視神經(jīng)病患者，行視神經(jīng)管減壓術(shù)后，視力好轉(zhuǎn)率為70.96%。

3.4 手術(shù)的可行性

考慮一個(gè)手術(shù)是否可行，既要考慮手術(shù)的治療效果，又要考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對于手術(shù)而言，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療比經(jīng)顱內(nèi)、鼻外和眶內(nèi)進(jìn)路等傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、視野清晰、手術(shù)方法簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且治療效果無明顯差異。手術(shù)治療有效率各人報(bào)道不一，與病例的選擇有關(guān)，但有一點(diǎn)不可否認(rèn)，經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病是可行的。眼睛是人體重要生理器官，視力好壞對于人們的生活質(zhì)量有巨大的影響，對一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)小而獲益可能巨大的手術(shù)方式我們是應(yīng)該提倡的，對于患者來講也是容易接受的。

那么，如何減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)呢？充分的術(shù)前檢查是保證手術(shù)安全進(jìn)行的必要條件，除了一般手術(shù)前的常規(guī)檢查外，CT檢查是必不可少的，CT檢查不僅可以為手術(shù)醫(yī)生提供“路標(biāo)”，而且還可以確保手術(shù)的安全和準(zhǔn)確。筆者還提倡術(shù)前DSA檢查，了解頸內(nèi)動脈有無解剖變異。筆者2006年5月行視神經(jīng)管減壓術(shù)時(shí)，術(shù)中頸內(nèi)動脈C3段假性動脈瘤破裂出血，及時(shí)填塞后保證患者生命安全。外傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤如術(shù)中破裂出血死亡率高，為盡可能減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們建議術(shù)前行DSA檢查。同時(shí)，手術(shù)時(shí)細(xì)致操作，仔細(xì)辨認(rèn)解剖標(biāo)志，也可以保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。視神經(jīng)管減壓術(shù)手術(shù)區(qū)域主要位于顱底，視神經(jīng)管與頸內(nèi)動脈毗鄰，而且外傷后篩竇蝶竇骨質(zhì)容易發(fā)生骨折，使局部解剖關(guān)系發(fā)生變化，術(shù)中需要仔細(xì)分辨，如果把頸內(nèi)動脈誤認(rèn)為視神經(jīng)將發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。如果遇到疑難病例很難辨認(rèn)視神經(jīng)管，我們的經(jīng)驗(yàn)是沿眼眶內(nèi)側(cè)壁尋找眶尖，從而尋找視神經(jīng)，此法準(zhǔn)確可靠，可以避免損傷其它顱底重要結(jié)構(gòu)。

對TON的治療一直存在不同意見。我們認(rèn)為，通過CT檢查和術(shù)前視力評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，及時(shí)行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病切實(shí)有效。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中細(xì)致操作，可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]李源，許庚，謝民強(qiáng)，等.外傷性視神經(jīng)病變外科治療的意義及療效[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：206-209.

[2]王一，周繼紅，許立軍.兔間接視神經(jīng)損傷的病理學(xué)觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16：397-400.

[3]Mine S，Yamakami I，Yamaura A，et al.Outcome of traumatic optic neuropathy.Comparison between surgical and nonsurgical treatment[J]. Acta neurochir（Wien），1999，141：27-30.

[4]Levin LA，Beck RW，Joseph MP，et al.The treatment of traumatic optic neuropathy：the International Optic Nerve Trauma Study[J].Ophthalmology，1999，106：1268-1277.

[5]黃厚斌，馬志中，張卯年.大鼠視神經(jīng)部分損傷后自發(fā)再生的實(shí)驗(yàn)研究[J].眼科新進(jìn)展，2005，25：113-115.

[6]Kountaikis SE，Maillard AA，El-Harazi SM，et al.Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness[J].Otolaryngology Head Neck Surg，2000，123（1Pt1）：34-37.