趙麗

（河南省沈丘縣人民醫(yī)院護(hù)理部，河南沈丘466300）

隨著人們生活水平的提高、人均壽命的增加，老齡化患者越來越多，老年患者要求手術(shù)的比例越來越大。由于老年人免疫力下降，各器官功能趨向衰退，應(yīng)激能力和儲(chǔ)備能力差且常合并有不同程度的心、肺、腦等重要器官病變[1]，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力差，在此基礎(chǔ)上又受疾病的影響，加之食管癌患者逐漸加重的消瘦、貧血、無力及營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等，對(duì)手術(shù)治療和護(hù)理及術(shù)后的康復(fù)等都是一項(xiàng)全新的挑戰(zhàn)。為使老年食管癌患者安全度過圍手術(shù)期，筆者根據(jù)老年患者的生理、心理特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際，制定有效的護(hù)理措施，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月～2009年12月在本院進(jìn)行的老年食管癌手術(shù)患者48例，男32例，女16例，年齡60～76歲，平均年齡69.2歲。合并高血壓9例，合并糖尿病7例。上段食管癌7例、中段食管癌28例、下段食管癌13例。

1.2 方法

48例患者隨機(jī)分干預(yù)組和對(duì)照組各24例，兩組患者性別、年齡、文化程度、腫瘤部位、病情程度、麻醉方法、手術(shù)類別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者采用食管癌根治術(shù)治療，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予術(shù)前、術(shù)后及出院護(hù)理指導(dǎo)，定期隨訪。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù) ①心理護(hù)理。患者往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難、日漸減輕的體重焦慮不安，由于疾病的折磨，老年患者情緒多不穩(wěn)定，加上環(huán)境陌生和醫(yī)院特定的氣氛以及對(duì)手術(shù)效果不確定、今后的生活質(zhì)量、麻醉和手術(shù)意外、術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降，護(hù)理時(shí)要更加耐心，用誠懇的態(tài)度、親切的話語撫慰他們，加強(qiáng)溝通，了解患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，根據(jù)具體情況，實(shí)施心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)和各種治療和護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合與注意事項(xiàng)，盡可能減輕其不良心理反應(yīng)，以最佳狀態(tài)迎接疾病和手術(shù)。②營(yíng)養(yǎng)支持改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)前吞咽困難、進(jìn)食明顯受限，常有脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)輸紅細(xì)胞、血漿或白蛋白、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。能進(jìn)食者，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐。輔助要素飲食。③術(shù)前指導(dǎo)。耐心細(xì)致地做好術(shù)前宣教，對(duì)吸煙者，勸其戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者正確地咳嗽、有效排痰和腹式呼吸，練習(xí)臥床大小便。消除患者思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。④圍手術(shù)期個(gè)體化準(zhǔn)備，對(duì)合并基礎(chǔ)病如高血壓、糖尿病，術(shù)前要對(duì)重要臟器功能作出正確評(píng)估，盡量調(diào)整至手術(shù)、麻醉所需要的基本要求，以提高手術(shù)的安全性。食管癌出現(xiàn)梗阻或炎癥時(shí)，術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予患者分次口服抗菌藥物溶液，可起到局部抗感染作用。術(shù)前3d改流質(zhì)飲食，術(shù)前1d禁食。術(shù)前1d晚遵醫(yī)囑給予100mL生理鹽水加抗菌藥物沖洗食管及胃。擬行結(jié)腸代食管手術(shù)患者，術(shù)前3～5d口服腸道抗生素，術(shù)前1d晚清潔灌腸或行全腸道灌洗后禁飲禁食。術(shù)晨常規(guī)置胃管、尿管（也可在麻醉完成后放置），并做好患者的安慰解釋工作。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù) ①術(shù)后監(jiān)護(hù)。老年人各個(gè)器官逐漸發(fā)生退行性改變，功能不全，尤其是主要器官功能不全，對(duì)手術(shù)、麻醉等刺激的適應(yīng)能力下降，因此，應(yīng)特別注意術(shù)后護(hù)理。及時(shí)連接好各種引流管道及監(jiān)護(hù)儀器，密切觀察和記錄病情變化，注意監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖變化，控制輸液速度及補(bǔ)液量。②加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng)管理。術(shù)后3～4d需禁飲禁食，持續(xù)胃腸減壓，此期應(yīng)做好口腔護(hù)理，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體需要，胃腸減壓停止后，如無吻合口瘺的發(fā)生可開始進(jìn)食，宜少量多餐，進(jìn)食后2h內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)床頭抬高，以免食物返流。③術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理。（1）疼痛的觀察與護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)切口疼痛較劇烈，引起患者生理和心理變化，產(chǎn)生恐懼、痛苦和焦慮，護(hù)理人員應(yīng)耐心地給予心理護(hù)理及對(duì)癥處理。（2）引流管的護(hù)理：胸腔閉式引流者注意維持引流通暢，觀察引流液量、性質(zhì)并記錄；術(shù)后3～4d內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止滑脫，保持管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。（3）呼吸道護(hù)理：防止肺部感染和肺不張，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律及有無缺氧征兆。鼓勵(lì)患者深呼吸，鍛煉吹氣球，促使肺膨脹，定時(shí)給患者叩背，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰（必要時(shí)吸痰），保持呼吸道通暢，術(shù)后第2天給予超聲霧化吸入。（4）密切觀察患者有無煩躁、血壓下降，脈搏增快、尿量減少等出血表現(xiàn)或呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。（5）老年人切口愈合差，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持療法，促進(jìn)切口愈合，以預(yù)防切口裂開。

1.3.3 出院指導(dǎo) 我們針對(duì)老年人記憶力及反應(yīng)力下降的特點(diǎn)，采取簡(jiǎn)單易記的教育方式對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。讓其了解保持穩(wěn)定的情緒、合理的營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)?shù)纳缃换顒?dòng)及健康的生活方式對(duì)身體恢復(fù)的重要性。同時(shí)，利用電話回訪了解患者的愈后情況，指導(dǎo)患者繼續(xù)應(yīng)用抗癌藥物、預(yù)防復(fù)發(fā)[4]。并向患者及家屬交代應(yīng)注意的問題，定期復(fù)查，以延長(zhǎng)存活時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生肺部感染2例、肺不張1例、切口延期愈合2例、切口感染2例、焦慮9例、總發(fā)生率為64%。干預(yù)組發(fā)生肺部感染1例、切口延期愈合2例、焦慮2例、總發(fā)生率為20%。護(hù)理干預(yù)后患者的焦慮狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者半年后隨訪，觀察組無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，無死亡病例，對(duì)照組死亡2例、感染1例、發(fā)生癌轉(zhuǎn)移2例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，老年性食管癌發(fā)病率的日漸提高和其手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，接受食管癌手術(shù)的患者人數(shù)也相應(yīng)增加，如何預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥，保證患者早日康復(fù)、延長(zhǎng)壽命是廣大護(hù)理工作人員的重要問題[5]。傳統(tǒng)的食管癌圍手術(shù)期護(hù)理只側(cè)重基本護(hù)理，護(hù)理工作盲從、隨機(jī)、大大降低了護(hù)理效果，已不能適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展的需要。而系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，使護(hù)理工作細(xì)化到患者住院的每1天，保證了護(hù)理工作的有效性和科學(xué)性，建立了信任的護(hù)患關(guān)系，使患者主動(dòng)配合各種治療和護(hù)理[6]，從而明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，得到患者和家屬的認(rèn)可，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。重視出院指導(dǎo)，針對(duì)老年人記憶力及反應(yīng)力下降的特點(diǎn)，采取簡(jiǎn)單易記的教育方式，使患者能學(xué)以致用，能夠接受并實(shí)施，可明顯降低出院后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

[1]Oskvig RM.Special problems in the elderly[J].Chest，1999，115（Suppl5）：158-164.

[2]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：435.

[3]朱丹，周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.

[4]王春芹，馬麗梅，劉峰.老年食管癌伴高血壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2005,11（3）：236-237.

[5]李田云.老年食管癌圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007,15（31）：159.

[6]郭愛平.71例老年食管癌患者圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010,12（22）：129-130.