徐廣良 蔣玉柱 安志遠

吉林省磐石市醫(yī)院周圍血管科，吉林磐石 132300

急慢性下肢動脈缺血性疾病是下肢致殘的主要原因，近年來國內(nèi)外對下肢急慢性缺血性疾病的外科治療報道很多，對其治療也取得了長足的進步，但仍有待進一步完善。筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年1月采用先導管取栓再置管溶栓治療急慢性下肢動脈缺血患者20例，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2007年1月～2011年1月為20例下肢急慢性動脈血栓患者進行置管溶栓治療，其中動脈硬化閉塞癥合并血栓患者12例（急性血栓形成4例、慢性血栓形成8例），血栓閉塞性脈管炎合并血栓3例（急性血栓形成1例、慢性血栓形成2例），單純急性下肢動脈血栓3例，單純慢性下肢動脈血栓2例。年齡32～71歲，平均（50.15±0.20）歲。

1.2 方法

每例患者術前均以下肢動脈彩超及CTA定位血栓位置。筆者所在科室采用術式為：于腹股溝股靜脈入口處取切口，切開皮膚，鈍性顯露股動脈至股淺及股深動脈分叉處，如血栓在分叉遠端，動脈切口在分叉近心端，如血栓越過分叉處，則切口取自股總動脈。以Fogarty導管向遠心端或近心端分別取栓后，注入低分子肝素5 000 U抗凝、罌粟堿30 mg擴張血管后，向股動脈近心端置入溶栓導管10 cm，持續(xù)泵入尿激酶溶栓及罌粟堿擴張血管治療。留置導管10～14 d后拔管。

2 結果

術中取栓成功14例，血栓長度2～20 cm，長度（7.00±0.25）cm，其中動脈硬化閉塞癥合并血栓患者8例；血栓閉塞性脈管炎合并血栓1例；單純急性下肢動脈血栓3例，單純慢性下肢動脈血栓2例。取栓成功率為70%，單純性動脈血栓取栓效果明顯，動脈硬化閉塞癥合并血栓患者取栓效果次之，血栓閉塞性脈管炎合并血栓患者效果最差。但是一旦取栓成功效果是非常明顯的，因此決不能因為取栓難度大、血栓陳舊，而忽略取栓直接置管溶栓。

單純性動脈血栓取栓成功后，遠端動脈復搏大約在1.5～24.0 h；動脈硬化閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎患者，術后雖無遠端動脈復搏出現(xiàn)，術后超聲或動脈照影顯示可見大量側支循環(huán)開放，患肢臨床癥狀明顯改善。

術后隨訪16例患者2～24個月，2例因未能戒煙、按時服藥治療而復發(fā)，行保守治療無效后，行截肢手術。4例術后2～10個月復發(fā)，行保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

動脈的急、慢性閉塞通常發(fā)生于多種疾病的基礎上，本組病例12例為動脈粥樣硬化性血管狹窄基礎上合并的血栓栓塞，3例為脈管炎合并的血栓栓塞。局部導管取栓后置管溶栓對于急性的動脈閉塞性疾病， 一般血管再通率介于95%～100%之間，慢性者介于36%～85%之間[1]。本組病例急性者血管再通率為85%，慢性者再通率為53.8%。經(jīng)導管取栓后置管溶栓治療下肢動脈閉塞性疾病的療效受很多因素影響。

3.1 病程對療效的影響

急、慢性下肢動脈閉塞經(jīng)導管取栓后置管溶栓療效差異非常顯著，發(fā)病時間及基礎疾病決定了血栓成分的構成，因此成為影響溶栓效果的最大原因[2-3]。

本組的3例急性下肢動脈血栓栓塞，因治療及時，發(fā)病3h之內(nèi)，血栓形成時間較短，內(nèi)含的纖維機化成分少，及時行動脈切開導管取栓后置管溶栓其療效顯著，血管再通率為100%。4例動脈硬化閉塞基礎上的急性發(fā)病患者，因血管壁上附著動脈硬化板塊，增大取栓難度，3例成功取栓，1例失敗，再通率為75%。

2例慢性單純性下肢血管栓塞性疾病，因治療時間較晚，血栓形成時間較長，血栓纖維機化率較高，導致動脈完全閉塞，取栓效果欠佳，但經(jīng)多次取栓后仍取出大量血栓，術后遠端血管仍出現(xiàn)不同程度的再搏。3例脈管炎基礎上合并的血栓，因遠端中小動靜脈閉塞較重，取栓導管無法到達栓子終端，只有1例成功，2例失敗[4]。

3.2 溶栓方式的影響

單純的置管溶栓效果一般，特別是對于慢性動脈血管閉塞性疾病。本組8例取栓失敗病例，單純置管溶栓，術后未發(fā)現(xiàn)遠端動脈復搏，2例行截肢手術，4例側支循環(huán)建立一般，2個月后再次復發(fā)，行保守治療后好轉(zhuǎn)。12例行動脈切開導管取栓成功后再置管溶栓血管再通率約為25%以上，即使無遠端動脈復搏，行血管CTA檢查可見側支循環(huán)建立良好，臨床癥狀明顯改善。對于急性動脈血栓栓塞性疾病這種溶栓方式效果更好，本組病例達85%以上[5]。

3.3 抗凝劑的運用對療效的影響

低分子肝素抗凝的機制在于抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為具有凝血活性的凝血酶，降低血小板沉積粘附。本組病例全部采用肝素在溶栓前、后及溶栓過程中全程應用，這樣就避免因術中新鮮血栓的形成導致尿激酶的應用加量，并在溶栓后長期應用抗凝劑，能夠鞏固溶栓的療效，尤其部分再通的節(jié)段或殘余狹窄血管，能夠降低血管再次閉塞的發(fā)生率。

本組病例表明：行股動脈切開Fogarty導管取栓后再置管溶栓治療下肢急慢性動脈栓塞的手術方法療效確切。治療創(chuàng)傷小、療程短、遠端動脈復搏時間短，大大提高了患者的生存質(zhì)量。

該手術方法受患者發(fā)病時間及治療時間長短和全身營養(yǎng)狀況影響較大，發(fā)病時間越短，治療越及時，全身健康狀況越好療效越好，反之則療效較差。

術后患者是否遵從醫(yī)囑按時服藥治療與預防也是后期治療成敗的一個關鍵所在，本組病例就有因術后不尊醫(yī)囑戒煙、按時服藥、定期復查，而致疾病發(fā)展迅速最后截肢或死亡的病例。

總之，該手術方法因受各種條件制約，治療急慢性下肢動脈缺血性疾病雖有一定療效，但還需要完善，需要進一步的臨床印證。

[1] 劉昌偉.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療[J].臨床外科雜志，2006，14（5）：265-266.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：267-303.

[3] 吳慶華，馬軍.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療：路在何方？[J].中華外科雜志，2010，48（4）：241-243.

[4] 張柏根.外科學[M].第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：603-609.

[5] 余立權，高涌，余朝文，等.外科治療下肢動脈硬化閉塞癥82例體會[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2011，36（1）：42-44.