王會芳

河北省保定市兒童醫(yī)院內(nèi)一科，河北保定 071000

手足口病是腸道病毒引起的急性傳染病。多發(fā)生于3歲以下學(xué)齡前兒童，重癥病例發(fā)病時間1～5 d出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、肺水腫循環(huán)障礙，病情兇險，發(fā)病迅速，病死率高。2008年4月～2010年10月筆者所在科室收治重癥手足口病機(jī)械通氣患者66例，合并肺出血死亡6例。

手足口病患者強(qiáng)調(diào)早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣尤其是呼吸末正壓（PEEP）對減少肺部滲出，阻止肺水腫及肺出血發(fā)展，改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征：持續(xù)高熱不退，精神差，易驚，肢體無力。呼吸急促、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/min；氣道分泌物成淡紅色或血性，或嘔吐物內(nèi)有淡紅色內(nèi)容物，短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕羅音；胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；脈搏容積血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降；頻繁抽搐伴深度昏迷；面色蒼白、出冷汗、皮膚花紋、指趾末端發(fā)涼、紫紺、心率增快＞140～150次/min、血糖升高、血壓升高或持續(xù)血壓降低，應(yīng)及早行機(jī)械通氣?，F(xiàn)將機(jī)械通氣后護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 氣管插管的護(hù)理

1.1 確定氣管插管的位置

護(hù)士應(yīng)和醫(yī)生共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽診兩肺呼吸音，觀察雙側(cè)胸廓起伏是否一致，如果左側(cè)呼吸音低或聽不到提示插管滑入右側(cè)支氣管，或頂在氣管隆突上方影響通氣換氣，插管過深應(yīng)通過胸部X線檢查確定并調(diào)整氣管導(dǎo)管的位置，用紅筆在中切牙處做好標(biāo)記，或記錄氣管插管在中切牙外露長度，經(jīng)常核對，詳細(xì)記錄，嚴(yán)格交接班[1]。

1.2 正確固定

固定插管的膠布松緊適度，以能伸進(jìn)小指為宜。置沙袋固定頭部，對躁動患兒要用約束帶約束四肢，防止躁動將氣管插管拔出。使用鎮(zhèn)靜劑，使患兒安靜易于耐受；保持插管在正確的位置不至于由于躁動損傷氣管黏膜，減少支氣管的喉頭水腫，咪唑安定0.1～0.3 mg/（kg·h）持續(xù)泵點(diǎn)?；蚍乐共骞苊摮觥?/p>

1.3 體位護(hù)理

氣管插管的患兒頭部的位置應(yīng)相對固定，患兒頭后伸仰臥位，頸肩部墊一軟枕減輕不適。如病情允許經(jīng)常變換體位，防止導(dǎo)管長時間壓迫氣管黏膜所致?lián)p傷。但手足口病機(jī)械通氣患兒不應(yīng)頻繁搬動以免引起或加重肺水腫，肺出血。

1.4 氣囊的護(hù)理

充氣套囊在插管前端作充氣或排氣用。氣囊壓力是決定出現(xiàn)氣管黏膜壓迫性損傷的主要因素，壓力過高會阻斷氣管黏膜血流引起黏膜受壓水腫，嚴(yán)重者可至潰瘍出血。壓力過低不能有效封閉氣囊與氣管間的空隙。應(yīng)調(diào)整套囊壓力至有效封閉氣道間歇的最小壓力。有肺水腫、肺出血患兒避免頻繁放氣，防止氣道壓力減低，要每4～6小時放氣1次，1～2 min/次。放氣前先抽盡口鼻咽部的分泌物，以防痰液進(jìn)入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息，不在喂養(yǎng)后1～2 h對氣囊放氣。

1.5 保證呼吸道暢通

氣道濕化，方法可采用呼吸機(jī)濕化裝置，吸入氣體以32℃～35℃為宜，最高不超過40℃[2]（濕化液只能是蒸餾水），以免燙傷；也可向插管內(nèi)直接滴注生理鹽水，確保呼吸道有效濕化。手足口病患兒避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，又要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)致氣管內(nèi)吸痰，應(yīng)正確掌握吸痰時機(jī)，如聽診可聞及痰鳴音，氣道阻力升高，SpO2（60～80 mmHg）下降，口周發(fā)紺、煩躁等缺氧現(xiàn)象，應(yīng)及時拍背吸痰。拍背時力度適宜，不可用力過猛，右側(cè)臥位利于左肺痰液引出，左側(cè)臥位利于右肺痰液引流，吸痰前需用復(fù)蘇囊加壓給氧數(shù)分鐘，以提高肺泡的儲氧量，提高患兒對缺氧的耐受性，緩解吸痰時缺氧。吸痰時在氣管內(nèi)注入生理鹽水2～3 mL，以稀釋痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套。氣管內(nèi)吸痰瓶和口鼻腔吸痰瓶外應(yīng)有明顯標(biāo)志，選擇多側(cè)孔透明硅膠管，大小軟硬度適宜，直徑為氣管插管直徑的1/2，調(diào)節(jié)好負(fù)壓，壓力應(yīng)不超過0.04 Mpa。如負(fù)壓過大，可損傷氣管黏膜；時間過長，可將肺泡內(nèi)的氣體吸凈，使遠(yuǎn)端肺泡閉合，造成人為的肺不張。吸痰動作輕柔、迅速、操作準(zhǔn)確，插入吸痰管特別注意無菌，有“視氣管插管如血管”之稱。插入吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，或患兒出現(xiàn)咳嗽反射（如不順利遇阻力應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插）。邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引吸盡痰液。進(jìn)管速度快于出管速度，吸引時間不超過10～15 s，如遇到分泌物黏稠可向插管內(nèi)注入生理鹽水1～2 mL以稀釋痰液，吸痰后應(yīng)清潔口腔、鼻咽腔，防止分泌物墜積引發(fā)肺部感染，進(jìn)行肺部聽診，如吸痰過程中出現(xiàn)心律失常，紫紺，血氧飽和度變化應(yīng)立即停止吸痰，記錄痰液性狀、顏色、量及吸痰效果，并簽名。定期對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)[3]。

1.6 撤機(jī)

自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；氧合指數(shù)＞300 mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；循環(huán)穩(wěn)定；無其他威脅生命的并發(fā)癥考慮撤機(jī)。做好患兒家長的思想工作，減輕恐懼心理。拔管前4 h停用鎮(zhèn)靜藥鼻飼，拔管前30 min靜脈注射地塞米松，充分吸凈氣道內(nèi)分泌物、胃內(nèi)空氣及胃液，防止拔管時胃內(nèi)容物返流患兒誤吸，繼發(fā)感染，拔管速度要快，最好2人配合，1人按住患兒頭部，另1人抽空套囊內(nèi)空氣，松開固定插管的膠布，迅速將插管拔出，拔出后30 min復(fù)查血?dú)夥治?～6 h給予流質(zhì)[4]。

2 氣管插管常見并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

由于危重患兒免疫力低下，咳嗽功能減弱或消失，吸入氣體未經(jīng)濕化，人工氣道直接向外開放，吸痰時污染，吸痰不徹底、未變換體位，呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水流向濕化器或患者氣道。護(hù)理患兒嚴(yán)格無菌操作，病室清潔干凈，減少探視人員，呼吸機(jī)管道及時消毒，吸痰管每次更換。本組患兒無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.2 窒息可由堵管與脫管引起

2.2.1 堵管常見原因 有痰痂、血痂或嘔吐物堵塞氣管插管，也可因?qū)Ч芪恢貌划?dāng)，導(dǎo)管折疊，壓扁；頭頸扭曲，過度后仰可導(dǎo)致斜口貼向氣管壁。

2.2.2 脫管原因 呼吸機(jī)管道與管道之間，與導(dǎo)管之間，管道與濕化器之間發(fā)生脫管。氣管插管插入太淺，患兒與呼吸道管道移動，插管膠布被分泌物浸濕固定不牢，咳嗽、煩躁、翻身不注意，導(dǎo)管脫出，表現(xiàn)為呼吸機(jī)提示氣道壓升高，患兒突然出現(xiàn)面色青紫，指趾末端紫紺，氣道發(fā)出聲音，自主呼吸增強(qiáng)。聽診兩側(cè)，呼吸音不一樣。護(hù)士應(yīng)密切觀察及時發(fā)現(xiàn)，每班護(hù)士仔細(xì)檢查各個接頭，固定氣管插管的膠布是否牢靠，檢查導(dǎo)管深度有改變。發(fā)現(xiàn)改變及時將插管復(fù)位，固定牢靠[5]。

2.3 拔管后并發(fā)癥

2.3.1 喉梗阻或喉頭水腫 表現(xiàn)為吸氣性喉鳴或呼氣性呼吸困難，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，嚴(yán)重時有缺氧現(xiàn)象。應(yīng)立即托起下頜給予面罩吸氧或激素泵吸。多數(shù)患兒撤機(jī)后均應(yīng)給予普米泵吸1次/h，減輕喉頭水腫。癥狀緩解后延長泵吸時間。

2.3.2 咽痛 常伴有聲音嘶啞和喉部異物感，給予霧化吸入治療，囑患兒多飲水消除不適感。

撤機(jī)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，積極治療原發(fā)疾病，促進(jìn)患兒早期康復(fù)。

[1]郭加強(qiáng)，吳清清.心臟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：97.

[2] 王保衛(wèi).實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：137.

[3] 崔霞，李慶方.重癥手足口病患兒機(jī)械通氣并發(fā)上消化道出血的觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（11）：122-123.

[4] 程紀(jì)文.重癥手足口病患兒30例心理護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（11）：97-98.

[5] 趙文穎，劉學(xué)英.循證護(hù)理在重癥手足口病患兒治療中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（16）：153-154.