李海燕

阿謝曼綜合征，即因創(chuàng)傷的宮腔、宮頸粘連而導(dǎo)致的閉經(jīng)稱為損傷性閉經(jīng)［1］，即創(chuàng)傷性宮腔粘連［1］造成子宮內(nèi)膜受損而使肌層組織裸露的創(chuàng)傷均可能造成宮腔粘連，特別是妊娠人工流產(chǎn)，陰道炎，宮頸炎，子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜增厚，進(jìn)行宮腔內(nèi)手術(shù)操作。2001年1月 至2008年9月末，我院共收治刮宮術(shù)后閉經(jīng)患者20例，其中在我院手術(shù)者15例，外院手術(shù)者5例，術(shù)后隨訪現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組刮宮術(shù)后導(dǎo)致閉經(jīng)患者20例。其中人工流產(chǎn)12例，葡萄胎2例，年齡在22～40歲，子宮內(nèi)膜增厚導(dǎo)致功血刮宮者6例，年齡在35～45歲。

1.2 方法 刮宮術(shù)后所至宮腔粘連確診時(shí)間，患者在術(shù)后2～4個(gè)月，因月經(jīng)不來(lái)潮而就診。其中6例于刮宮術(shù)后3個(gè)月內(nèi)就診，14例于刮宮術(shù)后4個(gè)月內(nèi)就診，20例均先給予黃體酮肌內(nèi)注射5 d后，停藥一周而無(wú)撤藥物性出血，再給乙烯雌酚黃體酮貫序治療，仍無(wú)撤藥物性出血。

1.3 癥狀體征及輔助檢查 20例閉經(jīng)患者，不同程度出現(xiàn)周期性下腹疼痛，肛門墜脹，宮頸舉痛陽(yáng)性，宮體增大，附件包塊，其中周期性下腹疼痛手術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)伴肛門下墜感3～7后逐漸消失，約月經(jīng)下一周期再次出現(xiàn)上述癥狀，婦科檢查宮頸舉痛陽(yáng)性，子宮體積略增大，診斷為損傷性宮頸閉鎖，探針探查宮頸在內(nèi)口處受阻，沿宮腔軸前進(jìn)覺突破感，經(jīng)擴(kuò)宮5例均有粘稠暗紅色血液流出，約5～10 ml，余15例行宮腔鏡檢查，其中9例膜樣粘連完全閉鎖，經(jīng)膨?qū)m及用宮腔鏡推壓后粘連較易分離，6例宮腔鏡檢查失敗。20例檢查血尿HCG均為陰性。

2 結(jié)果

9例宮頸閉鎖者經(jīng)擴(kuò)宮，排出宮腔積血，刮匙探查子宮內(nèi)膜規(guī)整，給予抗炎對(duì)癥治療，月經(jīng)再次來(lái)潮，9例診斷性宮腔鏡分離膜樣粘連后，放置“0”型宮內(nèi)節(jié)育器，余6例在B超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡子宮粘連切除術(shù)，術(shù)后放置“0”型節(jié)育器，除宮頸閉鎖6例外，其余11例對(duì)癥治療，抗感染及雌孕激素貫序治療，均恢復(fù)正常月經(jīng)周期，其中1例治療2個(gè)人工周期后，月經(jīng)復(fù)潮，但經(jīng)量極少。20例治療后1例合并子宮內(nèi)膜異位癥，10例已妊娠分娩，4例繼發(fā)不孕，5例采取長(zhǎng)效避孕措施。

3 討論

3.1 損傷性閉經(jīng)的原因，刮宮術(shù)后閉經(jīng)為損傷性宮腔粘連或?qū)m頸閉鎖所致，主要原因?yàn)椴灰?guī)范的宮腔操作，特別是手術(shù)操作者不熟練，吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)高，過(guò)度搔刮宮壁，吸刮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吸頭或刮匙反復(fù)進(jìn)出宮口及帶負(fù)壓進(jìn)出宮，損傷至宮頸管黏膜及子宮內(nèi)膜，使肌層組織裸露，造成創(chuàng)傷性粘連，其次是感染，如有菌操作，慢性宮頸炎，子宮內(nèi)膜炎等?？稍黾诱尺B的機(jī)會(huì)或加重粘連的程度。

3.2 討論 Ashemans綜合征是子宮性閉經(jīng)的常見原因。子宮肌壁瘤核除術(shù)后，宮腔放療化療后均可形成內(nèi)膜損傷導(dǎo)致閉經(jīng)。

3.3 診斷 有吸刮手術(shù)史，手術(shù)后閉經(jīng)并伴有周期性腹痛肛門墜脹等主訴，應(yīng)首先考慮損傷性閉經(jīng)的可能。婦科檢查，子宮正常或增大，常有壓痛，宮頸有舉痛陽(yáng)性，附件區(qū)可有壓痛或包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿HCG均為陰性，基礎(chǔ)體溫雙向型，黃體酮撤藥性出血，雌孕激素貫序冶療，亦無(wú)撤藥性出血，宮腔鏡檢查及碘油造影多失敗或嚴(yán)重充盈缺損可確立診斷，對(duì)于有周期性腹痛的患者，簡(jiǎn)單易行的方法要用探針探查宮腔，但要注意沿著宮腔軸進(jìn)行以免發(fā)生子宮穿孔。

3.4 治療 全身治療，女性生殖器官是整體的一部分，閉經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)有關(guān)，所以全身治療和心理上治療在閉經(jīng)中占有重要位置，流產(chǎn)后感染，產(chǎn)后感染，子宮內(nèi)膜核感染及各種宮腔手術(shù)所致的感染也可造成閉經(jīng)。固宮頸等粘連時(shí)，有月經(jīng)產(chǎn)生而不能流出，宮腔完全粘連時(shí)則無(wú)月經(jīng)。閉經(jīng)多系宮腔重度不分離粘連，隨后加大劑量雌激素放置宮腔內(nèi)支撐的治療方法。術(shù)后宮腔內(nèi)支撐放置7～10 d，每日口服孕媽雌酮2.5 kg。三周期使用醋酸甲羥孕酮片10 mg/d，共7 d。根據(jù)撤藥出血量，重復(fù)上述用藥3～6個(gè)月，宮腔狹窄和粘連可通過(guò)宮頸擴(kuò)張治療。本組20例患者，除9例宮頸閉鎖者，經(jīng)擴(kuò)宮分離粘連，月經(jīng)復(fù)潮外，1例行宮腔鏡診斷及宮腔粘連切除術(shù)，3例為膜樣粘連借助膨?qū)m及宮腔鏡的推壓，分離粘連，4例在B超監(jiān)護(hù)下，宮腔鏡粘連切除術(shù)，3例用雌孕激素貫序治療。術(shù)后17例治療效果滿意，1例月經(jīng)過(guò)少。

總之，刮宮術(shù)后宮腔感染，陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎均可引起術(shù)后粘連，所以操作時(shí)要規(guī)范。擴(kuò)宮時(shí)避免粗暴。按序號(hào)擴(kuò)宮。如并可在無(wú)痛麻醉下進(jìn)行，不反復(fù)過(guò)度搔刮宮腔，吸時(shí)負(fù)壓在400 mm Hg以內(nèi)，術(shù)后抗炎對(duì)癥預(yù)防感染治療，才能防止宮腔粘連的發(fā)生。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．第6版．

［2］王淑貞．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)(上海醫(yī)科大學(xué))．