彭東升

開放性骨折急診手術(shù)中職業(yè)暴露的預(yù)防

彭東升

開放性骨折是創(chuàng)傷骨科臨床工作中常見的疾病，不能像擇期手術(shù)一樣等到各項(xiàng)檢查(如艾滋病病毒抗體/乙肝表面抗原/丙肝抗體等)結(jié)果報(bào)告后才做處理，常常需要急診手術(shù)，在暴露源情況不明的情況下，如何防范職業(yè)暴露成為醫(yī)務(wù)人員必須面對的問題。2003年1月至2008年2月，我院共收治開放性骨折患者125例，急診手術(shù)105例，現(xiàn)將我們預(yù)防職業(yè)暴露的做法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例，男85例，女20例;受傷原因:摔扭傷26例，機(jī)器傷14例，交通事故傷65例;受傷部位:肱骨干12例，尺撓骨18例，股骨10例，脛腓骨42例，踝關(guān)節(jié)23例。按Gustilo分型:Ⅰ型80例，Ⅱ型19例，Ⅲ型6例。問診有乙型肝炎病史者3例，丙型肝炎病史者1例，艾滋病病毒感染者0例，否認(rèn)有傳染病史者101例;有輸血史者2例，有獻(xiàn)血史者2例，無輸血、獻(xiàn)血史者101例;有手術(shù)史者3例，無手術(shù)史102例。所有病例均在傷后30 min～6 h內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法 所有病例入院后在不影響搶救的情況下盡快采血送檢，請檢驗(yàn)科及時(shí)檢查，在檢查結(jié)果回報(bào)之前均按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則［1］處理。

對合并頭、胸、腹部危及生命的損傷優(yōu)先處理，待生命體征平穩(wěn)，全身情況允許后，盡早對傷肢徹底清創(chuàng)。在此基礎(chǔ)上，對骨折進(jìn)行復(fù)位，并采用螺絲釘、克氏針、外固定架、鋼板或髓內(nèi)釘?shù)确绞焦潭?。根?jù)損傷性質(zhì)、受傷時(shí)間、創(chuàng)口污染程度等采取不同方式閉合創(chuàng)面:直接縫合65例，游離植皮16例，局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移14例，延期二期閉合創(chuàng)面10例。術(shù)后抗感染、對癥和全身支持治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

105例中檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告:乙型肝炎表面抗原陽性者5例，丙型肝炎抗體陽性者2例，艾滋病病毒抗體陽性者1例。

手術(shù)過程中發(fā)生骨折片刺破術(shù)者一層手套的5例，刺破兩層手套的3例，刺破術(shù)者皮膚的1例，創(chuàng)口表淺如針尖大，無出血。克氏針、鉆頭、鋼絲、針頭刺破術(shù)者一層手套的6例，兩層手套的2例，刺破術(shù)者皮膚的2例，傷口較淺，但均有出血。術(shù)者被刺破手部皮膚的3例中，患者的血液檢查結(jié)果顯示有1例乙肝表面抗原陽性，該術(shù)者曾注射過乙型肝炎疫苗并產(chǎn)生抗體，經(jīng)1、3、6個(gè)月時(shí)復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染。1例艾滋病病毒抗體陽性患者術(shù)中未發(fā)生職業(yè)暴露。

3 討論

近年來，開放性骨折患者逐漸增加，按開放性骨折的處理原則，患者要在6～8 h內(nèi)急診手術(shù)，時(shí)間越提前，對感染的控制，患者的恢復(fù)越有利。臨床實(shí)際工作中，由于各種因素的影響導(dǎo)致某些檢驗(yàn)結(jié)果不能及時(shí)出具，為職業(yè)暴露的預(yù)防留下了隱患。創(chuàng)傷骨折患者的碎骨折片可刺破術(shù)者的手套和皮膚，骨折清創(chuàng)、復(fù)位、固定過程中使用的工具也有一部分較銳利，造成醫(yī)務(wù)人員皮膚的意外損傷，增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)，為了防止職業(yè)暴露，我們采取了以下措施:①對所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)院感染，特別是艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)知識的教育，對骨外科系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)加強(qiáng)術(shù)中防護(hù)知識的培訓(xùn)。②所有參與救治的人員從接觸患者開始即帶口罩、帽子、雙層手套，手術(shù)清創(chuàng)人員帶防護(hù)眼鏡，穿雙層有防滲透性能的手術(shù)衣、隔離靴。手套破損者立即洗手消毒后更換手套。操作完畢，脫去手套后再進(jìn)行手部清洗和消毒。③在專用的手術(shù)室做清創(chuàng)、復(fù)位、固定等治療。術(shù)后使用一次性物品，以方便終末消毒處理。④手術(shù)過程中保證光線充足，特別注意防止被骨折碎片、針頭、縫針、刀片、鋼絲、克氏針、鉆頭等銳利器械刺傷或劃傷。使用后的銳器要安全處置，禁止將使用后的針頭重新套上針頭套，禁止用手指直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。⑤發(fā)生刺傷，皮膚破損時(shí)，在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或流動水沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓，沖洗后用0.5%的碘伏或75%的乙醇消毒。出現(xiàn)血液、體液污染黏膜等情況時(shí)，用生理鹽水沖洗干凈。⑥醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器刺傷或黏膜暴露后，應(yīng)及時(shí)了解被手術(shù)患者的檢驗(yàn)結(jié)果，若結(jié)果報(bào)告為陰性，可做一般性處理，若結(jié)果為陽性，特別是艾滋病病毒抗體陽性時(shí)，應(yīng)立即請有關(guān)人員對暴露級別和病毒載量水平進(jìn)行評估和確定，并采取相應(yīng)措施［2］。

本組105例中發(fā)生一層手套破損8例，兩層手套破損(皮膚暴露)5例，刺破皮膚3例(占2.857%)，可見在開放性骨折手術(shù)中發(fā)生職業(yè)暴露的比例較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)引起足夠重視，切記不可抱有僥幸心理。如何提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，并配備必要的防護(hù)器材是每個(gè)醫(yī)院都要重視的問題。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該提高自己的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，培養(yǎng)良好的心態(tài)，術(shù)中遇到疑難問題不慌不亂，從容鎮(zhèn)定，穩(wěn)妥操作，合理應(yīng)用手術(shù)器械，術(shù)者和助手協(xié)調(diào)配合，避免傳遞器械和操作時(shí)相互傷害，避免直接用手指直接接觸銳利骨質(zhì)和器械，才能有效降低術(shù)中職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］王羽.醫(yī)院感染管理辦法釋義及適用指南.第1版.北京中國法制出版社，2006:283-286．

［2］王臨虹.預(yù)防艾滋病病毒母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:74-78．

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