劉國(guó)正 王珺

不適當(dāng)應(yīng)有降壓藥誘發(fā)腦梗死13例分析

劉國(guó)正 王珺

高血壓;降壓治療不當(dāng);腦梗死

對(duì)我科2007年10月至2010年10月期間收住因不合適降壓誘發(fā)腦梗死病例13例進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

本組男9人，女4人，年齡44～86歲，平均(71.7±12.2)歲;6例以高血壓病為第一診斷入院，4例以腦梗死為第一診斷收住院，2例以冠心病為第一診斷而高血壓作為第二診斷入院，1例因腹瀉為第一診斷，高血壓為第二診斷收住;均排除房顫、心絞痛、心肌梗死及其他血液性疾病;12例心功能均無(wú)明顯異常，1例心功能二級(jí);4例無(wú)TIA及腦梗死病史，3例有TIA，6例有腦梗死病史(已臨床治愈，無(wú)遺留偏癱等后遺癥狀);有高血壓病史12例，1例無(wú)高血壓病史。

入院時(shí)主述頭暈加頭痛2例，僅頭痛或僅頭暈各4例，頭昏不適3例，均無(wú)肢體麻木、乏力、視朦或失語(yǔ)等腦中風(fēng)提示。本組入院前10例均予醫(yī)囑口服降壓藥復(fù)方降壓片或含服硝苯地平片;此外，2例服用口服降壓藥并靜脈使用硝酸甘油10 mg，1例靜脈推注速尿20 mg。

2 結(jié)果

2.1 血壓下降情況 本組腦梗死發(fā)生前最高收縮壓及舒張壓分別為(191.2±14.5)mm Hg、(104.8±8.6)mm Hg;降壓治療至發(fā)病時(shí)間4～12 h，其中9例于降壓治療后6 h內(nèi)發(fā)病，2例于12 h內(nèi)發(fā)病，1例于入院后24 h發(fā)病;卒中發(fā)生時(shí)收縮壓及舒張壓分別為(123.7±11.4)mm Hg、(71.6±5.9)mm Hg;收縮壓及舒張壓的降壓幅度分別為(34.9±6.2)%、(32.4±4.1)%。

2.2 卒中發(fā)作的臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果 右側(cè)肢體乏力4例，伴言語(yǔ)含糊不清3例，左側(cè)肢體乏力3例。本組于起病1～11h查頭顱CT，其中1例于發(fā)病后8 h發(fā)現(xiàn)左側(cè)額頂葉缺血病灶;12例無(wú)責(zé)任病灶，但3～14 d后復(fù)查CT報(bào)告大面積額頂顳葉腦梗死3例，分水嶺性腦梗死2例，基底節(jié)區(qū)腦梗死7例，雙側(cè)半卵圓區(qū)腦梗死1例。

3 討論

本組患者年齡較高，平均年齡(71.7±12.2)歲，并且既往多有腦血管病史，發(fā)病前血壓均較高，并且均應(yīng)用降壓較快的降壓方式如口服復(fù)方降壓片、含服硝苯地平片或者聯(lián)合靜脈應(yīng)用降壓藥，于短時(shí)間內(nèi)(4～12)h降壓過(guò)快，發(fā)生腦缺血局灶定位體征時(shí)血壓下降幅度十分明顯，收縮壓及舒張壓的降壓幅度均超出30%，合并有腹瀉患者血壓降低更明顯，而其余12例無(wú)其他誘因發(fā)現(xiàn)，因此認(rèn)為在本組中血壓快速下降是腦梗死發(fā)生的誘因。

老年高血壓有血壓波動(dòng)比較大的特點(diǎn)，特別是收縮壓。這主要是因?yàn)槔夏昊颊哐軌毫Ω惺芷髅舾行詼p退所造成的。對(duì)于老年高血壓患者不適當(dāng)降壓可導(dǎo)致血壓下降過(guò)快及體位性低血壓，如合并有頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈狹窄病變，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生腦卒中，常表現(xiàn)為腦血栓形成、分水嶺梗死等梗死類型［1-3］。該組患者年齡偏高，并且經(jīng)頸部血管彩超及TCD證實(shí)均有頸動(dòng)脈粥應(yīng)硬化斑塊形成或者懷疑腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn):具有慢性腦血管病變基礎(chǔ)的高血壓大鼠對(duì)血壓變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)下限上移，長(zhǎng)期慢性血壓升高使腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)Bayliss曲線右移，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)上下限均會(huì)升高，故高血壓患者能耐受較高的壓，而不能耐受較低的血壓［4］。慢性高血壓患者，由于血管壁硬化，血管舒縮功能差，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上下限均高于正常，較能耐受高血壓，不能耐受低血壓。［5］高血壓患者血壓只要較平時(shí)降低30%，就有可能超出腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限，從而腦血流量減少，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。［6］若腦部大血管原有狹窄，則血壓下降后更容易導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注不足，在側(cè)枝循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死。因此，在臨床工作對(duì)老年性高血壓患者應(yīng)遵循慎重適度、合理的降壓治療，避免出現(xiàn)過(guò)快降壓，對(duì)有證據(jù)提示存在頸部動(dòng)脈粥樣硬化或可能的腦動(dòng)脈狹窄的患者降壓時(shí)，應(yīng)該在確保患者的腦灌流量的前提下再作降壓處理。

［1］蘇慶杰，等．院內(nèi)降壓過(guò)度誘發(fā)急性腦梗死7例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(1):174-175．

［2］崔彥玲，徐彥華．降壓過(guò)快導(dǎo)致腦梗死1例臨床分析．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26(11):26．

［3］陶玉清，黃如訓(xùn)，吳金浪．易卒中型腎血管性高血壓大鼠的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)下限與最低耐受壓．中國(guó)神經(jīng)精神病學(xué)雜志，1977，23(3):137-140．

［4］李作漢．急性腦卒中的血壓管理．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，1(1):51-52．

［5］黃海威，黃如訓(xùn)．腦卒中急性期的血壓調(diào)控．中國(guó)神經(jīng)精神病學(xué)雜志，1999，25(1):64．

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