張嶸書(shū)

外傷性小腸破裂58例診治體會(huì)

張嶸書(shū)

在腹部外傷中，小腸破裂傷較為常見(jiàn)，其有自身特定的臨床表現(xiàn)，而及時(shí)做出早期診斷并作合理的治療將決定外傷性小腸破裂患者的預(yù)后。筆者對(duì)我院自1994年7月至2009年7月間收治的外傷性小腸破裂58例進(jìn)行回顧、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例中，男45例，女13例;年齡12～62歲，其中20～40歲居多，有49例，占84.5%，60歲以上3例。交通事故傷28例，墜落或跌傷15例，銳器傷9例，擠壓傷6例.。受傷到入院時(shí)間:≤1 h 9例，1～8 h 42例，8～24 h 5例，≥24 h 2例。全組均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎癥狀和體征者51例(87.9%)，伴有休克者14例(24.1%)。所有患者均給予診斷性腹穿，一次性腹穿陽(yáng)性40例，二次腹穿陽(yáng)性7例，總陽(yáng)性率為81%。41例閉合性腹部外傷行X線腹部檢查，有氣腹征25(60.9%)例。行B超檢查45例，有不同程度腹腔積液18(40%)例。

1.2 腹腔臟器損傷情況 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂2例，空腸破裂32例，回腸破裂24例。小腸破裂1處49例，破裂2處4例，多處破裂5例。合并腸系膜損傷6例，肝破裂2例，腎損傷1例，脾破裂3例，結(jié)腸損傷2例，胸部外傷3例。

1.3 治療方法和結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極術(shù)前準(zhǔn)備，58例均行急診手術(shù)剖腹探查。其中行單純修補(bǔ)41例，腸部分切除腸吻合17例。另外行肝修補(bǔ)術(shù)2例，脾切除2例，結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)2例，胸腔閉式引流術(shù)3例。本組臨床治愈58例(100%)，無(wú)死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥:切口感染4例，腸粘連性不全梗阻5例，經(jīng)對(duì)癥治療均治愈。

2 討論

2.1 外傷性小腸破裂的診斷 閉合性損傷中有典型外傷史和腹痛、腹膜炎體征診斷多不困難。若有多發(fā)傷時(shí)病情復(fù)雜，診斷較困難。對(duì)于閉合性外傷腸破裂，以下幾項(xiàng)有助于提高診斷水平［1］:①詳細(xì)了解病史，包括既往病史，受傷的時(shí)間、地點(diǎn)，暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度、作用部位及病情發(fā)展經(jīng)過(guò);②全面、仔細(xì)體檢，常規(guī)直腸指檢;③B型超聲檢查也有一定價(jià)值;④診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)［2］，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，穿刺時(shí)囑患者向穿刺側(cè)側(cè)臥5 min，可提高陽(yáng)性率，必要時(shí)可反復(fù)多次、多點(diǎn)穿刺。在B超引導(dǎo)下穿刺，可進(jìn)一步提高陽(yáng)性檢出率;⑤腹部X線檢查提示有氣腹者，提示空腔臟器破裂;腹部CT能發(fā)現(xiàn)腸壁水腫，對(duì)早期診斷有鑒別意義，腹部CT發(fā)現(xiàn)受傷部位腹壁組織腫脹，明確受外力作用腸管大至范圍;⑥對(duì)有外傷，但無(wú)明確的空腔臟器破裂體征的，決不能輕易否定，對(duì)懷疑有腹腔臟器損傷的患者，要留院觀察。

2.2 小腸破裂的治療 一旦確診小腸破裂，應(yīng)盡快手術(shù)，手術(shù)治療越早，預(yù)后就越好。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用抗生素，禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，休克患者積極予以抗休克處理。盡可能休克改善后盡早行剖腹探查術(shù)，一般認(rèn)為在6～8 h內(nèi)手術(shù)最好，因?yàn)樾∧c破裂后隨著時(shí)間增加，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率隨之增加［3］。術(shù)中應(yīng)首先控制活動(dòng)性出血，暫時(shí)封閉腸壁破口，然后再快速、循序、全面、仔細(xì)探查。尤其對(duì)小腸及其系膜要仔細(xì)探查。不能滿足于發(fā)現(xiàn)一處或幾處損傷，較小的破裂或穿孔及部位隱蔽的損傷常常是術(shù)中漏診的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸損傷術(shù)中漏診率可在20% ～50%［4］。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。有以下情況時(shí)，則應(yīng)作部分小腸切除、腸吻合術(shù):①破裂口較大;②腸管壁嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙;③腸壁內(nèi)或系膜有大血腫;④系膜損傷有血運(yùn)障礙;⑤簡(jiǎn)單吻合后，吻合口可能造成狹窄的。待臟器損傷處理完畢，再次徹底清除腹腔內(nèi)積血、積液、組織碎塊、外傷性異物、食物殘?jiān)犬愇?。然后用大量溫?zé)嵘睇}水反復(fù)沖洗，再用甲硝唑沖洗。對(duì)修補(bǔ)部位多或大的，亦可用少量消毒植物油注入腹內(nèi)，該法對(duì)減少術(shù)后粘連有較好作用。根據(jù)臟器損傷、腹腔污染情況，放置一到多根腹腔引流管。

術(shù)后對(duì)嚴(yán)重小腸外傷患者，進(jìn)行有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持，代謝調(diào)理治療，有利于提高免疫力組織修復(fù)，改善腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位［5］。并積極鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以減少肺部感染和靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，還能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生。

［1］裘法祖.重視閉合性腹部外傷的幾項(xiàng)簡(jiǎn)而有效的診斷方法.臨床外科雜志，2003，11:201．

［2］丁海山，宋懷春，丁航山.小腸破裂48例診治體會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12:336-337．

［3］魏明.外傷性小腸損傷54例分析.臨床外科雜志，2002，4:235-236．

［4］雷文章.腹部閉合性損傷的術(shù)后監(jiān)測(cè).臨床外科雜志，2000，8:143．

［5］黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18:709-710．

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