成夠芳 李運 孔芹

藥物聯(lián)合保守性手術治療胎盤植入的臨床分析

成夠芳 李運 孔芹

目的總結(jié)性分析藥物聯(lián)合保守性手術治療胎盤植入的臨床療效。方法回顧性總結(jié)了21例胎盤植入患者的臨床資料，從胎盤植入的診斷、藥物治療的種類、劑量、療程、各種保守性手術的應用時機及其優(yōu)勢、注意事項等方面來闡述胎盤植入診治的新進展。結(jié)果21例胎盤植入患者采用藥物聯(lián)合保守性手術治療成功20例，有效率達95.24%。結(jié)論以藥物治療為基礎，配合多種保守性的治療方法，是目前保守治療胎盤植入的有效方法。

胎盤植入;藥物聯(lián)合治療;保守性手術

胎盤植入是產(chǎn)科少見而嚴重的并發(fā)癥，嚴重者甚至需要切除子宮，降低了患者的生活質(zhì)量，并喪失了生育能力。近年來，胎盤植入的發(fā)病率有上升的趨勢，對胎盤植入的治療也在不斷研究創(chuàng)新，并取得了可喜的進展。本文回顧性總結(jié)了我院近5年收治的21例胎盤植入患者的臨床資料，總結(jié)出其治療優(yōu)勢，即以藥物保守治療為基礎，配合多種保守性手術治療方法，取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年12月至2009年12月我院共收治了21例胎盤植入的患者，其中11例是由外院轉(zhuǎn)入的，包括4例剖宮產(chǎn)術中診斷部分胎盤植入術后轉(zhuǎn)入;5例經(jīng)陰分娩后胎盤滯留，行手剝胎盤，2例胎盤完全不能剝離，懷疑胎盤植入轉(zhuǎn)入后確診，3例剝出部分胎盤胎膜組織，可疑部分性胎盤植入轉(zhuǎn)入;2例為中期引產(chǎn)死胎娩出后胎盤未娩出，手剝胎盤失敗，考慮胎盤植入轉(zhuǎn)入;另10例均為在我院分娩的產(chǎn)婦，其中有3例產(chǎn)前診斷，7例產(chǎn)時診斷，21例均最終病理學檢查確診，其中9例伴發(fā)前置胎盤;21例中，20例保守性治療成功，1例因出血洶涌行全子宮切除術。

1.2 方法

1.2.1 診斷

1.2.1.1 產(chǎn)前診斷 目前文獻報道胎盤植入的產(chǎn)前診斷方法有:母血清甲胎蛋白(AFP)、血清肌酸激酶(CK)、血清游離胎兒DNA、B超、彩色多普勒超聲、能量多普勒、磁共振成像(MRI)等［1-2］。其中，婦血中AFP、CK和血清游離胎兒DNA檢查是無創(chuàng)性，但缺乏特異性;MRI價格昂貴，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時才較超聲更具有意義［2］，在臨床上難以廣泛應用;彩色多普勒超聲檢查簡便易行、價格便宜，是產(chǎn)前診斷胎盤植入的最主要手段。

1.2.1.2 產(chǎn)時診斷 本組中4例患者均在陰道分娩后胎盤未排出，手剝胎盤失敗，懷疑胎盤植入后行彩色多普勒超聲檢查后診斷。由此得出以下體會:胎盤植入屬胎盤與子宮的異常附著，由于胎盤與子宮壁粘連緊密，往往導致胎盤不能自行剝離娩出，或只能部分剝離使產(chǎn)后子宮縮復不良發(fā)生產(chǎn)后出血。在胎兒娩出后10 min，胎盤仍未娩出或有活動性出血而需手取胎盤時，若用手可以將胎盤自宮壁分離娩出，應診斷胎盤粘連;若用手不能將胎盤自宮壁分離并伴有活動出血，應診斷為胎盤植入。當胎盤完全性植入不能自宮壁剝離，則無活動出血，此時不宜強行剝離胎盤。

1.2.1.3 病理學診斷 病理學檢查是確診胎盤植入的方法，不僅可明確診斷胎盤植入，還可判定胎盤植入的類型，因此病理診斷是十分必要的。

1.2.2 治療

1.2.2.1 治療條件 ①產(chǎn)婦及家屬拒絕切除子宮;②經(jīng)處理出血得到控制;③生命體征均穩(wěn)定在正常范圍內(nèi);④能住院觀察并有積極的搶救條件;⑤無應用氨甲蝶呤及米非司酮的禁忌證;⑥肝腎功能正常;⑦B超及體征證實為植入性胎盤;⑧無感染［3］。

1.2.2.2 治療方法 ①藥物治療:胎盤局部注射MTX:其方法是在B超引導下用穿刺針經(jīng)腹穿刺至胎盤組織，向多個方向注射甲氨蝶呤(50 mg+NS20 ml)。若超過1周患者未出現(xiàn)陰道流血或組織物排出，血β-HCG下降緩慢時，可再次經(jīng)腹穿刺胎盤內(nèi)注射甲氨蝶呤，間隔為每周1次，根據(jù)β-HCG水平下降情況調(diào)整用藥間隔［4］?？赏瑫r配合使用米非司酮并請中醫(yī)科會診口服中草藥聯(lián)合治療;米非司酮常用量為25 mg bid或tid口服，總量250～1500 mg口服米非司酮:50 mg，qd 7 d;②手術保守治療:剖宮產(chǎn)術中對于胎盤植入面積小、深度淺、出血較少的患者，可行殘余灶刮匙搔刮、剪除，可吸收線縫合出血點，局部楔形切除后成型子宮;對于出血多的緊急情況下可選擇凝血酶紗條宮腔填塞術，還可配合應用縮宮素、米索、欣母沛、子宮動靜脈縫扎、B-Lynch子宮縫合術;經(jīng)藥物治療后，血β-HCG正?；蚪咏?，復查彩超示殘留胎盤局部仍血流豐富或治療期間出現(xiàn)陰道較多出血，及時行超選擇性子宮動脈灌注甲氨蝶呤及子宮動脈栓塞術;如藥物治療后，血β-HCG正常或接近正常，殘留胎盤局部血流稀疏;或髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞阻斷子宮的血流后，應及時行鉗刮術，為增加手術的安全性，最好在B超監(jiān)視下進行刮宮，或行宮腔鏡下病灶電切。

1.2.2.3 治療成功指標 血β-HCG正常;植入胎盤排出或吸收，未出現(xiàn)產(chǎn)后出血或晚期產(chǎn)后出血，惡露量正常，持續(xù)時間正常或稍延長，無產(chǎn)后感染發(fā)生，

2 結(jié)果

本組21例中，保守性治療成功20例，1例失敗行子宮切除術。其中，單用藥物保守性治療(MTX+米非司酮+中藥)成功4例;藥物聯(lián)合保守性手術治療(殘余灶搔刮、剪除、縫合;病灶局部楔形切除成型子宮;凝血酶紗條宮腔添塞;介入治療動脈栓塞;B超監(jiān)視下刮宮;宮腔鏡下病灶電切)。成功16例。

3 討論

3.1 保守治療方法的優(yōu)勢分析

3.1.1 胎盤局部注射MTX該方法可避免靜脈用藥需經(jīng)過肝臟的首過效應，子宮局部藥物濃度低、藥量小、用藥時間長、胎盤滯留時間長易致凝血功能障礙等缺點，使局部組織內(nèi)保持較高濃度的甲氨蝶呤，提高了治療效果，明顯縮短了治療時間。而且局部給藥的劑量小，可明顯減少胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎功能損害等多種副反應。

3.1.2 口服米非司酮米非司酮是作用于受體水平的新型抗孕酮藥物，通過與孕酮受體結(jié)合而阻斷孕酮的活性，引起蛻膜細胞壞死和絨毛組織變性壞死，并能促進子宮蛻膜細胞和間質(zhì)細胞合成分泌前列腺素并提高子宮肌肉對前列腺素的敏感性，起到誘發(fā)加強宮縮減少陰道出血的作用。與MTX聯(lián)合應用對絨毛組織的滅活具有協(xié)同作用。

3.1.3 宮腔鏡電切術該手術在麻醉下進行，患者較清宮術痛苦小，且在B超監(jiān)視下操作，易將植入的胎盤組織切除干凈，避免清宮術操作的盲目性，手術時間縮短，治療徹底。同時可以電凝止血，出血量少、損傷小、術后恢復快，保留了子宮，顯示出了明顯的優(yōu)勢。

3.1.4 凝血酶紗條宮腔填塞宮腔填塞紗條阻止產(chǎn)后出血是一古老的方法，操作簡單;凝血酶為外用局部止血藥，具有促進纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白，加速血液凝固的作用，用浸有凝血酶的紗條壓迫宮腔可取得更好效果，可以有效控制出血，從而使保守治療胎盤植入、保留子宮成為現(xiàn)實［5］。

3.2 處理胎盤植入時的注意事項 ①產(chǎn)后出血較多時應及早處理胎盤，并應及早采取促宮縮、補液、輸血、宮腔填塞紗條等措施，維持患者生命體征的穩(wěn)定，為保守治療創(chuàng)造條件;②及時行B超檢查，必要時行MRI檢查，以便及早確定診斷并明確胎盤植入的類型，為下一步采取保守治療做準備;③進行陰道分泌物培養(yǎng)，以便今后使用有針對性的抗菌藥物，在獲得藥敏培養(yǎng)結(jié)果之前及時應用廣譜抗菌藥物預防感染［6］;④及早與家屬和患者溝通病情，以便在家屬和患者知情的情況下開展下一步治療;⑤藥物治療后，血β-HCG正常或接近正常，殘留胎盤局部仍血流豐富或治療期間出現(xiàn)陰道較多出血，及時行動脈栓塞;⑥藥物治療后，血β-HCG正常或接近正常，殘留胎盤局部血流稀疏;或髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞阻斷子宮的血流后，及時行鉗刮術，為增加手術的安全性，最好在B超監(jiān)視下進行刮宮，或行宮腔鏡下病灶電切;⑦刮宮后立即開始做人工周期，以防發(fā)生宮腔粘連。

［1］應豪，阮晟嗚，王德芬.胎盤植入的診治進展.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6):335-336．

［2］張力，李萍，何國琳.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價值.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，12(41):799．

［3］鄭麗璇，李素潔，陳滌瑕.植入性胎盤28例發(fā)病因素和治療方式的選擇.中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2003，19(4):239-240．

［4］周海俠，賈維紅.胎盤局部注射MTX、口服米非司酮及中藥聯(lián)合治療胎盤植入.山東醫(yī)藥，2005，45(35):31-32．

［5］趙丹青，雷后康，孟榮瓊，等.用凝血酶紗條宮腔填塞聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入.貴陽醫(yī)學院學報，2006，31(2):176-177．

［6］楊亞洲，曹澤毅，韓字研，等.米非司酮對人早孕絨毛細胞增殖和凋亡的影響.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(2):268．

277606 山東省棗莊礦業(yè)集團滕南醫(yī)院婦產(chǎn)科(成夠芳 李運);滕州市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(孔芹)