蔡婉霞 唐莉莉 湯利

外傷性頸脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機(jī)械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害，主要發(fā)生在頸髓，進(jìn)而導(dǎo)致患者四肢功能障礙，嚴(yán)重者甚至危及生命。本病因病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多而導(dǎo)致治療、護(hù)理難度較大。為了提高頸脊髓損傷患者的手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，做好圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。我院2002年1月至2007年12月手術(shù)治療頸部外傷合并脊髓損傷患者64例，給予精心的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組頸脊髓損傷患者64例，男44例，女20例，年齡17～65歲，平均42.8歲。64例患者入院時(shí)均有不同程度的癱瘓，35例行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，27例行后路單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)，2例行前后路聯(lián)合手術(shù)。頸脊髓損傷節(jié)段C3～7。受傷至入院時(shí)間4 h～8 d。傷后至手術(shù)時(shí)間5～28 d，平均11 d。術(shù)后除3例發(fā)生急性呼吸衰竭死亡外，余均康復(fù)出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于頸脊髓損傷患者多伴有不同程度的四肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，加之害怕術(shù)后會(huì)出現(xiàn)截癱，甚至導(dǎo)致死亡，故易產(chǎn)生緊張、恐懼和悲觀等心理。手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，患者對(duì)手術(shù)的了解甚少，但對(duì)手術(shù)的療效期望值非常高，希望手術(shù)能很快解決肢體的殘疾問(wèn)題。因此要做好患者及家屬的宣教，解釋病情及手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、過(guò)程及手術(shù)后的療效，介紹同種疾病康復(fù)的例子，消除患者的思想顧慮，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)和治療。

2.1.2 牽引的護(hù)理 頸椎骨折或脫位患者，術(shù)前大都需要行顱骨牽引或枕頜帶牽引，對(duì)行牽引術(shù)的患者要勤巡視、多觀察。注意如下幾點(diǎn)：①需要牽引點(diǎn)均衡受力，牽引鉗維持適度的緊度，防止脫鉤。②牽引繩要有強(qiáng)度，避免牽引繩在床頭摩擦，折損有效牽引力或斷繩，避免被蓋壓住牽引繩而影響牽引效果。③抬高床頭10～15 cm，利用患者身體重力，對(duì)抗?fàn)恳?。翻身時(shí)要注意呼吸、血壓的變化，注意保持牽引繩、頭頸部及軀干在同一條直線上。④牽引重量要適當(dāng)，不得隨意增減。⑤牽引針眼處用無(wú)菌紗布覆蓋，用75%酒精點(diǎn)滴2次/d，防止針眼感染。

2.1.3 呼吸功能訓(xùn)練 頸脊髓損傷可有不同程度呼吸肌麻痹，呼吸功能受限，通氣量減少，清除氣道分泌物能力下降，容易出現(xiàn)呼吸功能不全、呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道并發(fā)癥，因此加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防上述并發(fā)癥尤為重要。呼吸功能訓(xùn)練通常采取深呼吸、有效咳嗽及吹氣球的方法。吸煙的患者要?jiǎng)衿浣錈煛?/p>

2.1.4 氣管推移訓(xùn)練 經(jīng)頸前路手術(shù)中需將氣管推向?qū)?cè)，以充分暴露術(shù)野，正確的氣管推移訓(xùn)練可顯著降低血壓、心率和呼吸在術(shù)中的波動(dòng)幅度，從而降低手術(shù)并發(fā)癥［1］。因此術(shù)前常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練，囑患者用自己的2～4指將氣管往非手術(shù)側(cè)推移，1次/d，5～10 min/次，以后逐漸增加至30～60 min，持續(xù)訓(xùn)練3～5 d。

2.1.5 體位訓(xùn)練 訓(xùn)練患者床上大、小便的習(xí)慣，以適應(yīng)術(shù)后絕對(duì)臥床休息的需要，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留和便秘;且頸部制動(dòng)，術(shù)前如不進(jìn)行臥床進(jìn)食訓(xùn)練，術(shù)后常使患者感到緊張與不適［2］。囑咐患者仰臥位，指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確的喂食方法，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，勿進(jìn)食干硬及粗糙食物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 頸脊髓損傷術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的持續(xù)監(jiān)測(cè)，尤其是呼吸情況的監(jiān)測(cè)。因?yàn)樵摬”旧砣菀壮霈F(xiàn)呼吸肌麻痹、術(shù)后喉頭水腫、切口血腫形成等原因，均可并發(fā)呼吸功能不全，所以術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、口唇顏色、呼吸頻率及血氧飽和度等變化情況，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.2.2 切口及引流管的護(hù)理 術(shù)后妥善固定好引流管，保持引流通暢，防止引流管扭曲或受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持有效負(fù)壓，并密切觀察切口敷料，保持切口敷料清潔、干燥，每日記錄引流液的量、色、性質(zhì)，切口負(fù)壓引流管一般于術(shù)后48～72 h拔除。

2.2.3 預(yù)防呼吸道感染 因頸椎骨折壓迫頸脊髓導(dǎo)致呼吸肌麻痹，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間受牽拉會(huì)造成氣管、食管水腫，呼吸道分泌物增加，對(duì)脊髓的刺激也可使脊髓和神經(jīng)水腫，呼吸肌麻痹以及術(shù)后切口疼痛或出血壓迫可造成喉頭水腫、氣管受壓、痰液堵塞，又因長(zhǎng)期臥床，呼吸道分泌物不易排出而易發(fā)生呼吸道感染。因此，需要保持室內(nèi)空氣清新、溫度、濕度適宜。術(shù)后密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰、深呼吸。每2 h幫助患者軸線翻身拍背一次，對(duì)于氣管切開(kāi)患者應(yīng)進(jìn)行吸痰、濕化氣道、清潔口腔等護(hù)理，并遵醫(yī)囑行霧化吸入。

2.2.4 高熱的護(hù)理 頸脊髓損傷后會(huì)出現(xiàn)中樞性高熱，這是由于大部分交感神經(jīng)失去作用，脊髓損傷平面以下無(wú)出汗功能，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)所致。對(duì)中樞性高熱采用物理降溫為主的方法，如溫水、酒精擦浴，腋下、頭部置冰袋、冰帽，體溫仍不降者，加用藥物降溫。保持室溫20～23℃，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多吃水果、多飲水。

2.2.5 預(yù)防泌尿系感染 頸脊髓損傷后膀胱肌張力減弱或消失，不能自主排尿，需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管。同時(shí)注意：①用0.05%碘伏溶液消毒尿道口2次/d，定期更換引流袋和導(dǎo)尿管，必要時(shí)行膀胱沖洗。②鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水3000 ml以上。③定時(shí)夾閉開(kāi)放尿管，防止持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿管引起膀胱攣縮。患者膀胱功能有所恢復(fù)時(shí)，鼓勵(lì)患者自我控制排尿，以利于排尿反射的形成。

2.2.6 預(yù)防壓瘡 頸脊髓損傷患者損傷平面以下感覺(jué)消失，長(zhǎng)期臥床易在骨隆突部位發(fā)生壓瘡。護(hù)理中應(yīng)注意：①予臥氣墊床，在骨隆突處使用襯墊、小棉圈、氣圈等，以減輕局部組織長(zhǎng)期受壓。每2 h翻身1次，采取軸線翻身，即頭、頸、軀干呈一條直線，翻身時(shí)避免拖拉。②保持床單位整潔和局部皮膚清潔干燥，每日溫水擦洗2次。按摩骨隆突處，改善血運(yùn)。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充豐富蛋白質(zhì)、熱量、維生素等。

2.2.7 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 一般在手術(shù)麻醉清醒后進(jìn)行，嚴(yán)密觀察四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的情況，觀察肢體的溫度、顏色和各指、趾的活動(dòng)、感覺(jué)，觀察患者排尿、排便情況并及時(shí)記錄。每日上、下午各檢查一次，與前一天作對(duì)比，觀察患者神經(jīng)恢復(fù)情況。如出現(xiàn)四肢麻木、感覺(jué)減退、手指或足趾運(yùn)動(dòng)障礙，或原有神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.8 功能鍛煉 及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，鼓勵(lì)患者進(jìn)行四肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。如上肢外展，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，兩手的抓捏以及手指的各種活動(dòng)。加強(qiáng)足踝、足趾的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，做膝關(guān)節(jié)的屈伸，按摩下肢肌肉，防止關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮。

3 討論

頸脊髓損傷患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。因此做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)。通過(guò)對(duì)頸脊髓損傷患者采取圍手術(shù)期綜合護(hù)理，能更好地維持生命，保存功能，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鄧月興，黃瑞生，李英，等.頸椎骨折行前路手術(shù)39例圍術(shù)期護(hù)理. 齊魯護(hù)理雜志，2009，15(2)：16-17.

［2］郎云琴，李香琴，盧愛(ài)金.頸椎前路術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)食窒息的原因分析及對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2006，41(11)：987-988.