洪葉 唐祖芝

電視胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌是一項(xiàng)新的技術(shù)，由于它具有微創(chuàng)、出血少、不影響淋巴結(jié)清掃的徹底性及手術(shù)安全性、疼痛輕、呼吸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1］，被廣泛應(yīng)用于臨床。我院于2011年3月至2011年9月，對20例食管癌患者實(shí)施了電視胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管根治手術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男14例，女6例;38～65歲，平均(56±4)歲。病變部位：食管中段癌15例、食管下段癌5例。術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查，病理學(xué)檢查確診。

1.2 手術(shù)步驟簡介 患者入室后，在患者上肢建立通暢的靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻。胸腔鏡手術(shù)時(shí)行單肺通氣，腹腔鏡氣腹和頸部操作時(shí)行雙肺通氣。常規(guī)消毒鋪布。手術(shù)共分三步驟［2］：①胸腔鏡游離胸段食管。②腹腔鏡游離胃。③頸部切口行食管胃頸部端側(cè)吻合術(shù)。胸部手術(shù)：患者左側(cè)臥位，前傾20°，再搖床前傾15°，取右胸腋前線第四肋間、腋后線第四肋間、腋中線第七肋間及腋后線與肩胛線中點(diǎn)第九肋間分別打孔，進(jìn)胸腔鏡器械。一般先用電分離鉤及超聲刀游離食管下段;游離奇靜脈弓，Hamlock鉗閉后離斷奇靜脈弓。繼續(xù)向上分離食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游離全胸段食管。游離食管時(shí)將食管旁淋巴結(jié)一并清除，同時(shí)清掃上縱隔、隆突下及下縱隔淋巴結(jié)。沖洗胸腔，徹底止血，鼓肺確認(rèn)無漏氣后放置胸腔閉式引流管，縫合其余切口。腹部手術(shù)：變換體位為平臥位，重新消毒鋪巾后取臍上1 cm處、臍上3 cm右腹直肌外緣處、臍上3 cm左腹直肌外緣處、右肋弓下處及劍突下2 cm處共5處打孔進(jìn)腹腔鏡器械并建立人工氣腹。頸部手術(shù)：右胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口，手術(shù)過程基本與常規(guī)三切口手術(shù)類似，胃經(jīng)胸骨后隧道上提，用ENDO GA行食管-胃后壁側(cè)側(cè)吻合。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前1 d常規(guī)訪視患者，了解病情及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，向患者及家屬介紹胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、麻醉方式以及手術(shù)有關(guān)注意事項(xiàng)，了解患者的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者及家屬恐懼和焦慮心理，以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)?；颊呷胧乙院螅不刈o(hù)士首先進(jìn)行自我介紹，常規(guī)檢查核對患者的信息和所帶的藥物、X光片，護(hù)理操作前向患者解釋，取得患者的理解和配合，親切詢問昨晚睡眠情況，以便減緩患者緊張、恐懼的情緒，讓患者保持良好的心理狀態(tài)。

2.1.2 手術(shù)室及器械準(zhǔn)備將胸腔鏡固定安排在較大的百級層流手術(shù)間，室溫保持在22～24℃，濕度40% ～60%，室內(nèi)光線不宜太亮。準(zhǔn)備常規(guī)器械及胸腔鏡器械等。一般器械及物品：60～70℃無菌熱鹽水，常規(guī)進(jìn)腹、進(jìn)胸的手術(shù)器械;胸腔鏡器械：胸腹腔鏡儀器1套、超聲刀、電凝鉤、各種型號的穿刺器、抓鉗、組織剪及線剪、鈦夾鉗、腔內(nèi)持針器及推結(jié)器、分離鉗、五葉拉鉤、肺鉗、食管游離器等。巡回護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室前，將室溫調(diào)至26℃左右，把手術(shù)所需的物品準(zhǔn)備齊全，一切物品處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

2.2.1 器械護(hù)士的配合 術(shù)前了解病情，并與手術(shù)組醫(yī)師充分溝通，熟悉手術(shù)步驟，做到心中有數(shù)，物品準(zhǔn)備齊全，并注意滅菌日期。手術(shù)時(shí)備2個(gè)無菌臺，胸腔鏡器械與普通器械分開放置，與巡回護(hù)士核查清點(diǎn)。配合消毒鋪巾，將各儀器導(dǎo)線、導(dǎo)管連接，妥善固定。顯示屏位于患者頭側(cè)，朝向手術(shù)醫(yī)師。術(shù)中注意力集中，反應(yīng)敏捷，配合準(zhǔn)確迅速，注意無菌操作和無瘤操作。腔鏡鏡頭因體腔內(nèi)外溫差致術(shù)野不清晰時(shí)，及時(shí)用60～70℃無菌熱鹽水清洗鏡頭;鏡頭粘有血跡時(shí)采用5%聚維酮碘棉球擦拭，鹽水巾吸除。術(shù)中使用超聲刀時(shí)及時(shí)用濕軟布輕擦，定時(shí)將超聲刀刀頭放入清水中震蕩，以去除使用中所產(chǎn)生的焦痂，震蕩時(shí)注意刀頭不可碰及金屬碗壁［3］。術(shù)畢認(rèn)真執(zhí)行清點(diǎn)制度。術(shù)后腔鏡鏡頭用肥皂水棉球擦拭，擦鏡紙吸干。腔鏡器械按內(nèi)鏡處理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清洗，攝像頭、光纜線和超聲刀線使用后用柔軟、吸水性強(qiáng)的布巾擦干，存放時(shí)不可折疊及過度彎曲，保證無角度盤旋保存［4］，做好腔鏡使用登記記錄。

2.2.2 巡回護(hù)士的配合 術(shù)前要與手術(shù)組醫(yī)師充分溝通，以便物品準(zhǔn)備齊全。術(shù)前檢查吸引設(shè)備、電刀、無影燈及腔鏡設(shè)備，保證處于良好工作狀態(tài)，建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好術(shù)中需要藥品，配合完成麻醉，為患者留置好胃管和尿管。根據(jù)手術(shù)需要，依次擺放左側(cè)臥位和平臥位，動作要輕柔，避免牽拉、壓迫。手術(shù)時(shí)間較長及術(shù)野的暴露使患者體液散失，術(shù)中的大量輸液及麻醉的影響使患者體溫下降，胸腔鏡鏡頭在患者體內(nèi)外使用過程中易因溫差導(dǎo)致術(shù)野模糊，因此，需注意保持室溫在恒定溫度，并做好患者的保暖工作。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察生命體征，控制輸液速度，及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出入量，保證手術(shù)安全。

2.2.3 密切觀察手術(shù)進(jìn)展，提前預(yù)備所需物品，及時(shí)提供，做好清點(diǎn)記錄工作。胸腔鏡手術(shù)操作時(shí)可能會出現(xiàn)出血等意外情況，須隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開胸的準(zhǔn)備。術(shù)中保證各儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)關(guān)閉、回收各儀器導(dǎo)線。正確設(shè)置各儀器參數(shù)，調(diào)節(jié)功率，保證術(shù)中的安全使用。

3 結(jié)果

本組19例患者手術(shù)進(jìn)行，完成擬定手術(shù)方案;1例因術(shù)中氣管膜部損傷改為開胸行氣管修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間210～390 min，術(shù)中出血量50 ～250 ml。

4 討論

食管癌患者精神壓力比較大，應(yīng)對患者進(jìn)行安慰、支持和鼓勵(lì)，避免不必要的精神壓力。術(shù)前訪視患者，收集資料，分析整理護(hù)理問題，正確引導(dǎo)其對疾病的認(rèn)識，耐心解釋手術(shù)的安全性及手術(shù)人員的技術(shù)水平、責(zé)任心，對恐懼和焦慮的患者應(yīng)給予較多的心理支持，使患者情緒穩(wěn)定地接受手術(shù)。

胸腔鏡手術(shù)在食管癌微創(chuàng)治療中的價(jià)值日益彰顯［5］，但該微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間長，同時(shí)手術(shù)能否順利進(jìn)行，除了與醫(yī)生的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)外，護(hù)士的配合也尤為重要。術(shù)前需備齊手術(shù)用物，對手術(shù)實(shí)施方案及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況做好充分的準(zhǔn)備。配合手術(shù)的護(hù)士都要具備嫻熟的手術(shù)配合技能和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，能靈活處理手術(shù)過程中出現(xiàn)的意外情況，對整個(gè)手術(shù)秩序具有宏觀調(diào)配能力。在手術(shù)配合過程中，護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)步驟，熟練掌握胸腔鏡器械的名稱、性能、操作、拆裝方法及相互間的配套使用，能根據(jù)手術(shù)進(jìn)展和醫(yī)生需求及時(shí)提供器械，同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意力高度集中，時(shí)時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，做到主動、快捷、正確。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，保證清點(diǎn)工作的準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)格執(zhí)行無菌無瘤技術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生;備好急救藥品和搶救器材。護(hù)士只有在手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)中做到集中精力，及時(shí)準(zhǔn)確地配合醫(yī)生操作，才能縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］陳海泉，相加慶，繆瓏升，等.胸、腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管癌根治術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8)：709-711.

［2］陳保富，朱成楚，馬德華，等.胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8)：707-708.

［3］張鶯，彭箐.經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的護(hù)理配合.護(hù)理與康復(fù)，2007，6(5)：353-354.

［4］劉慧，羅慧，劉光娥.腹腔鏡下膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)患者的護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(10)：26-28.

［5］李永標(biāo)，左傳田.電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)臨床研究進(jìn)展.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(1)：45-47.