林宏 王麗

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是治療腎、輸尿管上段結(jié)石的一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，該手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、碎石效果好、取石完全的優(yōu)點(diǎn)［1］。2008年1月至2010年12月我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石患者78例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例患者，男53例，女25例，年齡23～68歲，平均48歲。單腎結(jié)石62例，雙腎結(jié)石16例，其中12例合并輸尿管上段結(jié)石?；颊咝g(shù)前均行尿液分析，有不同程度患側(cè)腰部疼痛，行泌尿系B超、腹部平片、靜脈性尿路造影及C4等檢查，確診為腎及輸尿管上段結(jié)石。

1.2 方法 在連續(xù)硬膜外麻醉后，取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管后，改俯臥位，在B超或C臂X線機(jī)定位下應(yīng)用18 g穿刺針進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，穿入患側(cè)腎盞后可見尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲。順導(dǎo)絲應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器自8F逐漸擴(kuò)張至18F，置入Feel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。置入8F輸尿管硬鏡，在電視監(jiān)視下應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石，利用灌注泵和逆行導(dǎo)管沖出碎石屑。術(shù)后常規(guī)留置16F-18F腎造瘺管及F6雙J管。術(shù)后3d復(fù)查泌尿系B超、腹部平片，了解手術(shù)效果。如結(jié)石一次未取凈間隔1周再行二次取石。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者均無并發(fā)癥發(fā)生。一次性取凈結(jié)石65例，13例經(jīng)2次取凈結(jié)石。6～10 d痊愈出院。護(hù)理干預(yù)效果顯著，得到患者的認(rèn)同。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼患者，及時(shí)進(jìn)行溝通。向患者講解手術(shù)治療的方式、目的、注意事項(xiàng)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及臨床開展情況，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平及此手術(shù)治療的成功病例，消除其緊張、恐懼的心理，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)體位指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)俯臥位，預(yù)防術(shù)中不能耐受俯臥位時(shí)出現(xiàn)呼吸困難而致手術(shù)中止［2］。先從30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長至45 min、1 h、2 h等。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生做好血及尿常規(guī)、肝及腎功能、凝血功能、心電圖、8線胸片及腹部平片、靜脈性尿路造影、泌尿系B超、CT檢查，必要時(shí)行膀胱鏡逆行插管造影。術(shù)前1 d做好腰腹部及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備工作。術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，術(shù)前晚服用瀉藥或用肥皂水灌腸。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化情況，特別是呼吸和血壓情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

2.2.2 引流管的護(hù)理 妥善固定引流管，保持引流管通暢。引流袋位置不得高于床平面，活動(dòng)時(shí)不得高于引流口。觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。更換引流袋時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作，以免逆行感染。腎造瘺管一般保留5～7 d，待尿液逐漸轉(zhuǎn)清，即可夾閉24～48 h，如無不適則可拔除腎造瘺管。如術(shù)后持續(xù)血尿，則延長拔管時(shí)間，或根據(jù)復(fù)查腹部平片結(jié)果決定是否繼續(xù)保留腎造瘺管以進(jìn)行二期取石手術(shù)。鼓勵(lì)患者多飲水，3000 ml/d以上，2次/d用0.5%碘伏棉球清潔尿道外口。尿管一般術(shù)后3～5 d拔除，拔管前夾管，待有尿意時(shí)開放，以鍛煉膀胱舒縮功能［3］。

2.2.3 輸尿管雙J管的護(hù)理 囑患者避免劇烈活動(dòng)，尤其是突然下蹲起立動(dòng)作，防止雙J管發(fā)生移位或滑脫。鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)排尿，預(yù)防便秘，避免劇烈咳嗽等使腹壓增高的因素。一般4～6周拔除。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①出血出血是經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4］。術(shù)后出現(xiàn)輕微的肉眼血尿?yàn)檎，F(xiàn)象，一般于術(shù)后1～2 d消失，如出現(xiàn)腎造瘺管引流液呈鮮紅色，量有增無減或引流量＞200 ml/h，患者血壓下降、心率增快，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，加快補(bǔ)液速度、應(yīng)用止血藥物、輸血，必要時(shí)夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)凝固，腎內(nèi)壓力升高，形成壓迫性止血狀態(tài)［5］。②感染 術(shù)后保持雙J管、腎造瘺管、尿管通暢，做好引流管護(hù)理，應(yīng)用敏感抗生素，囑患者多飲水，嚴(yán)密觀察體溫變化情況。③尿外滲尿液和沖洗液可經(jīng)穿刺的經(jīng)皮腎通道滲到腎周，量少時(shí)一般不需處理，囑半臥位臥床休息。量大時(shí)應(yīng)在B超定位下穿刺抽吸，加強(qiáng)抗感染。如有碎石、血塊堵塞引流管，可向遠(yuǎn)端擠壓造瘺管或用生理鹽水低壓沖洗造瘺管。應(yīng)注意傾聽患者主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現(xiàn)及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3 出院指導(dǎo) 注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng);避免突然下蹲動(dòng)作及四肢過度伸展，防止雙J管與輸尿管黏膜過度摩擦引起出血;囑患者多飲水，3000～4000 ml/d，減少晶體沉積;勿憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染;根據(jù)結(jié)石化驗(yàn)成分指導(dǎo)飲食，注意保持大便通暢;4～6周后及時(shí)返院，復(fù)查B超、腹部平片并拔除雙J管;腎功能不全患者每個(gè)月復(fù)查腎功能一次，定期復(fù)查B超，若出現(xiàn)明顯血尿、發(fā)熱等應(yīng)及時(shí)就診。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是治療腎及輸尿管上段結(jié)石新的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好等特點(diǎn)，密切的護(hù)理配合是手術(shù)取得成功、減少并發(fā)癥發(fā)生的保證，我們對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)的心理護(hù)理，完善有效的指導(dǎo)，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。療效十分滿意，為經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理工作提出了科學(xué)有力的依據(jù)。

［1］金大社，黃煜，梁明華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2005，20(5)：312-313.

［2］胡劍英，李麗嘉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護(hù)理. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，(14)：110.

［3］李靜，閻淑琴，王玲，等.循證護(hù)理在經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(11)：29-30.

［4］鐘黎，勞賢邦.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(1)：91-92.

［5］劉宇，唐正嚴(yán)，祖雄兵，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因分析及臨床對(duì)策.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2)：102-104.