張宇寧

血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一，直接動、靜脈穿刺進行血液透析，操作簡單，不需手術(shù)，費用低，血透后活動自如。另一方面為臨時急需血液透析患者，提供快捷的血管徑路，贏取搶救時間。但其存在一些，如血腫、疼痛、動脈瘤、血流不足、感染等常見并發(fā)癥。其中血腫是常見的并發(fā)癥，關于血腫的預防和護理缺乏更多的研究。江蘇省宿遷市人民醫(yī)院腎內(nèi)科于2004年3月至2009年8月期間對90例尿毒癥患者直接動、靜脈穿刺進行血透，有關術(shù)后血腫發(fā)生的情況及其護理取得了一定的經(jīng)驗及體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年3月至2009年8月期間，對90例尿毒癥患者采取直接動、靜脈穿刺進行血透，其中男62例，女28例，年齡17～81歲，平均53歲，共行血透2100次，其中:肱動脈穿刺220次，橈動脈穿刺1880次，肱靜脈穿刺120次，其余為頭靜脈穿刺和大隱靜脈穿刺。

1.2 血管通路的建立方法 采用橈動脈或肱動脈作為穿刺點，一般在動脈的正上方以15°～30°進針，給以充分固定;頭靜脈或肱靜脈或大隱靜脈作血管回路，直接動、靜脈穿刺進行血液透析。術(shù)后穿刺點護理，用止血貼復蓋針眼，透析結(jié)束后再以彈力止血帶加壓包扎2～4 h［1］，包扎期間每30～60min放松少許，并注意有無血腫發(fā)生。

1.3 針對血腫的護理方法 對穿刺處冷敷，24 h后局部涂抹喜療妥乳膏或新鮮馬鈴薯片外敷后均能正常使用［2］。局部涂抹喜療妥乳膏后按摩5～10min，3～5次/d或局部血腫同法止血后，透析穿刺點用創(chuàng)可貼保護，將生馬鈴薯洗凈去皮，切成1～3mm的薄片外敷于患處，用塑料薄膜覆蓋其上，膠布固定，待馬鈴薯干燥后取下，每天3次［3］。

2 結(jié)果

90例患者動、靜脈穿刺成功率為100%，在2100次動、靜脈穿刺中，肱動脈穿刺220次，發(fā)生血腫15次，占6.8%;其中1例血腫嚴重，外科手術(shù)清除血腫;橈動脈穿刺1880次，發(fā)生血腫16次，占0.85%;肱靜脈穿刺120次，發(fā)生血腫2例，占1.7%。頭靜脈穿刺和大隱靜脈穿刺無血腫發(fā)生。所有血腫的患者經(jīng)過針對性的護理后恢復良好，無嚴重的后遺癥及并發(fā)癥。

3 討論

血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一，直接動、靜脈穿刺進行血液透析，與其他方法相比，操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低，血透后活動自如，尤其對急診透析的患者贏取搶救時間。但其存在一些不足，如血腫、疼痛、動脈瘤、血流不足、感染等常見并發(fā)癥。其中血腫是常見的并發(fā)癥，關于血腫的預防和護理缺乏更多的研究。

動、靜脈穿刺建立血管通路行血液透析在我院是常用的方法，其中橈動脈是常見的穿刺途徑，通過上述的觀察，發(fā)現(xiàn)肱動脈血腫發(fā)生較橈動脈高，肱靜脈穿刺與頭靜脈和大隱靜脈穿刺比較，術(shù)后血腫發(fā)生率高?？赡艿脑蚺c局部解剖及操作，止血困難相關。所有的患者經(jīng)過針對性的護理后均得到及時的處理，恢復良好。我們的經(jīng)驗是術(shù)后一定要重視血腫的預防及針對性的護理。具體如下:一、血腫的預防:①如一次穿刺失敗則應另選部位，不可在同一部位反復穿刺，以免針頭在皮下反復進退，造成血管損傷。②動靜脈穿刺成功后，立即開泵并用膠布固定。囑患者不要活動穿刺側(cè)肢體，對于精神障礙不合作患者由家屬協(xié)助固定穿刺側(cè)肢體，避免活動導致穿刺針移位穿破血管引起皮下血腫。首先選用橈關節(jié)部位的血管進行穿刺，盡量少用肘關節(jié)部位血管，如肱動脈。③治療結(jié)束拔針后，用自制的雙層紗布折迭卷曲的長約3.0 cm，直徑約1.5 cm圓柱狀沙柱壓迫，并用彈力止血帶或繃帶加壓包扎2～4 h。④穿刺點在肘關節(jié)者，患者在短時間內(nèi)穿刺側(cè)肢體不宜屈曲受壓、用力、測血壓等。⑤加壓包扎期間每30～60min放松少許，密切觀察包扎敷料有無滲血，局部有無腫脹、疼痛、局部硬結(jié)等皮下血腫情況。發(fā)現(xiàn)皮下血腫應立即采取措施。二、血腫的護理對策:若穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛、按壓局部硬結(jié)、疼痛加重，則出現(xiàn)皮下血腫。即采取下列措施，控制血腫的擴大，減輕疼痛:①若透析期間出現(xiàn)皮下血腫，立即更換注射部位，局部加壓包扎止血，必要時予沙袋加壓。若透析完畢后出現(xiàn)應重新加壓包扎。②局部腫脹部位立即用冰敷，冷可使毛細血管收縮，從而減輕局部充血和出血。③局部腫脹部位，用喜療妥涂抹后逆時針揉搓10min，再次涂抹同前，先用溫水毛巾擦去上次藥膏再行涂抹。④局部腫脹部位，也可將土豆切成薄片敷于患處并用保鮮膜敷貼，可重復運用此法，以減輕疼痛。⑤24 h后可用50%硫酸鎂溶液濕敷，并在浸有50%硫酸鎂紗布外置熱水袋，使之一直處于濕敷狀態(tài)直至血腫消退［4］。⑥為預防感染可口服云南白藥2片每天三次，遵醫(yī)囑予消炎藥。

4 體會

動、靜脈穿刺要求護士有嫻熟的穿刺技術(shù)，熟悉四肢常用穿刺動脈的行走及臨近血管的解剖結(jié)構(gòu)［5］。肘關節(jié)部位血管較橈關節(jié)部位血管難止血，容易形成血腫。一般首選橈動脈，由于它對心臟負擔輕，操作簡單，血流量大，可長期反復使用，不易發(fā)生感染、血栓，且便于壓迫，對患者日常生活影響小而易被患者接受。對于腕部的血腫，只要護理配合，及早用藥，吸收相對較快，但往往由于有些患者自身血管條件差或其他原因，使橈動脈穿刺的選擇受到限制，為了達到有效透析，最后采取肱動脈穿刺。在護理過程中正確運用并掌握壓迫止血的部位、方法、力度，力爭做到穩(wěn)、準、快，加強基本功的訓練，提高護理人員業(yè)務技術(shù)素質(zhì)及應急能力，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握血液透析過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和應對措施。預防的關鍵是熟練的技術(shù)，有效按壓，只要我們精心護理，即能達到長期有效的透析目的。

［1］文以君.透析病人彈力止血帶的應用.中國實用護理雜志，2004，20(3):54.

［2］王越，楊金芳，張柳平.兩種外敷方法治療透析病人血管穿刺后皮下血腫及硬結(jié)的療效觀察.護士進修雜志，2009，11:2011.

［3］董永梅，張美芬，張巖.新鮮馬鈴薯片早期外敷防治化療性靜脈炎的臨床研究.護士進修雜志，2008，23:782.

［4］李美蘭，周紅.血液透析患者的臨床護理問題思考.現(xiàn)代護理，2009，16(7):53.

［5］譚藝真，甘俊麗.血液透析中血流量的影響因素及護理措施探討.中國實用護理雜志，2003，19(12):7-8.