陳莉華

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)及十二指腸乳頭切開(EST)取石術(shù)對于膽總管結(jié)石是較為成熟的治療方法，而且是首選方法。2010年6月至2011年6月我院共對80例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行ERCP檢查和治療，作為我院ERCP治療的助理護(hù)士，綜合了我們的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合ERCP醫(yī)療及護(hù)理理論知識，對這80例患者資料進(jìn)行了分組和整理，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例患者中，均為我院消化內(nèi)科膽總管結(jié)石患者，其中男42例，女38例;年齡15～71歲，平均48歲，術(shù)前超聲檢查提示結(jié)石直徑0.6～2.0 cm;數(shù)目1枚64例，2枚85例，≥3枚11例。既往有11例患者患膽囊結(jié)石并行膽囊切除術(shù)，有膽道手術(shù)史6例。

1.2 方法 患者取左側(cè)臥位或左前俯臥位，將十二指腸鏡插入十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，直接觀察十二指腸乳頭形態(tài)，再經(jīng)活檢管道插入造影導(dǎo)管，注入40%泛影葡胺造影，及通過X線影像觀測、膽囊、膽管、肝管有無病變［1］。在X線下明確膽管結(jié)石的大小、部位、數(shù)量，切開乳頭，用取石籃、取石氣囊取石后置入鼻膽管引流。對結(jié)石量多或年齡大的患者可分次取石。

1.3 結(jié)果 80例患者均成功實(shí)施EST切開取石，其中74例一次成功，6例2次成功，操作成功率100%。78例行乳頭切開術(shù)患者，其中50例置入鼻膽管引流。平均住院時(shí)間7 d。，1例術(shù)后出血給予保守治療后出血停止。1例因術(shù)后嘔吐致鼻膽管脫落，6例術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥，均經(jīng)積極的對癥處理后均治愈，無一例因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理。調(diào)整心態(tài)，由于患者對ERCP及EST缺乏了解，故有不同程序焦慮、恐懼，詳細(xì)介紹檢查目的，方法及檢查安全可靠性，以及針對檢查過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥應(yīng)對措施，讓患者有充分心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)其自信心，積極配合，消除患者的恐懼心理，使患者積極配合檢查［2］。②術(shù)前檢查。患者有無嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病，檢查血壓及血常規(guī)、血淀粉酶，必要查凝血時(shí)間，做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)，備好造影劑。③ 術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前半小時(shí)內(nèi)注射654-2，20 mg，力月西15～25 mg，杜冷丁25 mg～50 mg，以起到鎮(zhèn)靜、松馳平滑肌及減少腺體分泌作用。④患者不宜穿太厚的及帶金屬紐扣的衣服怕影響拍片，有義齒應(yīng)取出。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 進(jìn)鏡配合 協(xié)助患者將牙墊咬好，用膠布將牙墊兩翼固定在面部，防止患者惡心時(shí)牙墊脫出。在整個(gè)手術(shù)過程中都應(yīng)密切觀察患者的生命體征及異常反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告術(shù)者，準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行術(shù)者口頭醫(yī)囑。

2.2.2 插管配合 ERCP導(dǎo)管遞于術(shù)者時(shí)勿使導(dǎo)管打折，待導(dǎo)管送出內(nèi)鏡先端后用少量生理鹽水或稀釋好的造影劑將導(dǎo)管充滿以排除氣泡對造影結(jié)果產(chǎn)生的干擾。術(shù)者將導(dǎo)管插入胰膽管后，助手在X線監(jiān)視下用10 ml或20 ml注射器以0.2～0.6 ml/min的速度推射，如有阻力立即停止并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方向，不可強(qiáng)行注射。首次造影劑量應(yīng)＜5 ml，確定在膽管后可將藥量適量加大，總量10～20 ml，顯影充分后盡量回抽出造影劑，以免結(jié)石跑到肝內(nèi)膽管中，使以后將進(jìn)行的取石術(shù)變得困難，不宜使胰腺泡顯影，并避免術(shù)后發(fā)生注射性胰腺炎［3］。

2.2.3 EST及取石配合 根據(jù)乳頭和結(jié)石情況，按醫(yī)囑選擇合適切開刀。行EST時(shí)護(hù)士一定要注意手中刀絲的松緊度，慢慢增加力度，太松將止步不前，太緊將會引起出血、穿孔等。切開過程中如發(fā)現(xiàn)切口出血要保持沉著冷靜，如出血量不大，可先給予觀察，如出血量較大，可給予0.6% ～0.8%去甲腎上腺鹽水沖洗切口，并予電凝球凝固止血。用取石籃取石時(shí)應(yīng)先檢查取石籃是否收放自如，伸出后有無變形，鋼絲有無起毛，在X線監(jiān)視下，見取石籃越過結(jié)石，張開取石籃，進(jìn)行取石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不易取出時(shí)，常需借助導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管將結(jié)石拉到總膽管內(nèi)取石，膽管內(nèi)較小結(jié)石，也可用氣囊導(dǎo)管取石。取結(jié)石過程中可能遇到的問題，如結(jié)石過大，取石籃越不過結(jié)石或張不開，可緩慢注射造影劑，使膽管擴(kuò)張;如膽總管太寬，結(jié)石小，可用氣囊導(dǎo)管或改用梅花型取石籃;如果結(jié)石嵌頓在取石籃內(nèi)，可將結(jié)石推回膽管內(nèi)，一邊抖動取石籃，以便將取石網(wǎng)籃松開;如果嵌頓太緊，拉不開退不回時(shí)，將取石籃剪斷，退出內(nèi)鏡，更換體外碎石器，也可再進(jìn)入內(nèi)鏡將乳頭切口擴(kuò)大，配合醫(yī)師完成取石，之后再置入鼻膽管進(jìn)行引流。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后要臥床休息24 h，術(shù)后常規(guī)禁食24～48 h，如無腹部不適、血淀粉酶升高等，24 h可進(jìn)食無脂或低脂流質(zhì)飲食。3 d后進(jìn)食低脂低渣飲食，以后逐漸過渡到普通飲食，禁食期間要加強(qiáng)營養(yǎng)并保持水電解質(zhì)平衡，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素［4］、生長抑素治療。

2.3.2 鼻膽管引流的護(hù)理 保持鼻膽管引流通暢，妥善固定鼻導(dǎo)管，防止脫落扭曲;注意觀察引流膽汁的顏色、性質(zhì)，并做好記錄;如導(dǎo)管引流不暢，應(yīng)主要查找原因，必要時(shí)可用甲硝唑或慶大霉素沖洗。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理 術(shù)后護(hù)士應(yīng)對患者嚴(yán)密觀察有無突發(fā)上腹痛、腹部壓痛、血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎癥狀。如有以上情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，給予解痙止痛、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素及生長抑素等非手術(shù)療法，多在1周左右恢復(fù)。注意體溫及血常規(guī)的變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛和血常規(guī)白細(xì)胞升高，可考慮術(shù)后膽道感染，給予對癥處理及加強(qiáng)抗感染治療。觀察患者嘔吐及大便情況，若出現(xiàn)嘔血及黑便，可考慮上消化道出血，可給予補(bǔ)液、止血治療，必要時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。

3 討論

ERCP及相關(guān)治療雖然創(chuàng)傷小，但作為一種介入性診斷和治療技術(shù)，仍有一定的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥。通過對ERCP及EST患者的檢查及治療前后觀察及護(hù)理認(rèn)為良好心理護(hù)理和術(shù)前充分細(xì)致護(hù)理準(zhǔn)備工作及術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)格飲食管理腹部情況觀察及血、尿淀粉酶的監(jiān)測是ERCP、EST治療成功基礎(chǔ)和保障，因此，護(hù)理工作對ERCP術(shù)的成功起著積極的推動作用。

［1］李鵬，冀明，張澍田.中國內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作指南(討論稿).中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(2)：300-301.

［2］張晶，崔梅.內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影術(shù)360例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(4)：35-36.

［3］王書智，胡冰.導(dǎo)絲在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管操作中應(yīng)用技巧的探討.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(1)：39-40.

［4］龍迎.ERCP治療膽總管結(jié)石的術(shù)中配合及護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究.2010，07(7)：121-122.