吳文元 金鐵雄

低壓膀胱下輸尿管鏡鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石36例

吳文元 金鐵雄

目的探討膀胱結(jié)石的腔內(nèi)碎石方法。方法對36例膀胱結(jié)石患者用電切鏡的內(nèi)做回流鞘以后用輸尿管鏡在持續(xù)沖洗膀胱的同時鈥激光碎石術(shù)。結(jié)果本組36例患者均手術(shù)順利，操作時間5～30min，平均8min。未發(fā)生膀胱穿孔或破裂，無大出血，無殘留結(jié)石，無繼發(fā)的頑固性尿路感染等。結(jié)論低壓膀胱下鈥激光碎石術(shù)操作簡單而省時，安全、并發(fā)癥少，可推廣應(yīng)用。

低壓膀胱;輸尿管鏡;鈥激光碎石;膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見病，常繼發(fā)于各種下尿路梗阻性疾病，目前大部分病例需要腔內(nèi)碎石治療［1］，近年來我院對36例膀胱結(jié)石患者在低壓沖洗膀胱下實(shí)施了輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2010～2011年收治的各類膀胱結(jié)石患者共36例，男29例、女7例。80歲以上8例，70～80歲10例，60～70歲為11例，60歲以下為7例，平均71歲。合并前列腺增生者17例，合并尿道狹窄6例，合并神經(jīng)源性膀胱7例，合并膀胱腫瘤5例，合并女性膀胱頸部肥厚4例。其中單發(fā)15例，多發(fā)21例;最大直徑約4厘米，數(shù)量最多有30多個。

1.2 方法 全麻或硬膜外麻醉后，取截石位，在生理鹽水持續(xù)沖洗(壓力為80～100 cmH2O)，直視下插入帶F24內(nèi)鞘的電切鏡。觀察膀胱內(nèi)結(jié)石大小，數(shù)量，前列腺增生的情況、有無尿道狹窄及膀胱腫瘤等。6例合并有尿道狹窄患者中，2例行尿道擴(kuò)張，4例用雙極等離子環(huán)狀電極切除狹窄環(huán)。保留F24內(nèi)鞘后撤出電切鏡，用WOLF F8.0/9.8輸尿管鏡經(jīng)電切鏡的內(nèi)鞘插入到膀胱內(nèi)，沖洗改成由輸尿管鏡的進(jìn)水孔向膀胱內(nèi)持續(xù)灌注生理鹽水，輸尿管鏡和電切鏡內(nèi)鞘之間的間隙成了開放式回流通道，此時膀胱腔內(nèi)空間較窄，結(jié)石移動性差，同時可用電切鏡鞘的前端固定住結(jié)石，用美國科醫(yī)人高功率鈥激光治療儀，選擇550μm直射光纖經(jīng)輸尿管鏡的操作通道插入到膀胱內(nèi)，對準(zhǔn)結(jié)石，設(shè)定功率為(2.0J×30 Hz)，將擊碎成小于8 mm。很多小碎塊直接從輸尿管鏡和外鞘的間隙沖出體外，大部分用負(fù)壓沖洗瓶沖洗出。5例合并膀胱腫瘤可以直接用鈥激光汽化切除，17例合并有前列腺增生的病例，碎石完畢后進(jìn)行電切或鈥激光剜除術(shù)。

2 結(jié)果

本組36例均一次成功，碎石操作時間5～30 min，平均8 min。未發(fā)生膀胱穿孔或破裂，無大出血、殘留結(jié)石、頑固性尿路感染等。單純膀胱結(jié)石術(shù)后一般不留置導(dǎo)尿或留置1 d;合并膀胱腫瘤或前列腺增生可根據(jù)病情而定。術(shù)后隨訪，1～12月，未見尿道狹窄、尿路感染等并發(fā)癥。

3 討論

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見病，其形成原因主要是由于排尿不暢、殘尿過多使尿中的顆粒物質(zhì)發(fā)生沉淀，再加上感染因素而最終形成結(jié)石。多繼發(fā)于老年前列腺增生、各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄等患者。治療膀胱結(jié)石的方法很多，隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，傳統(tǒng)的膀胱切開取石術(shù)逐漸被腔鏡下碎石術(shù)取代［2］，現(xiàn)在國內(nèi)外使用的腔內(nèi)碎石手段有機(jī)械碎石、鈥激光碎石、液電碎石、氣壓彈道及超聲碎石等，其中鈥激光碎石術(shù)是公認(rèn)的效率快且安全的碎石方法［3］。鈥激光的工作方式為脈沖式，工作介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，其波長為2100 nm，可通過軟光纖傳送。該波長極易被水吸收，使水產(chǎn)生急劇的汽化，而碎石主要依賴這一機(jī)理:結(jié)石內(nèi)外均含有不同的水分，在激光照射結(jié)石的瞬間高熱可使其表層0.5 mm所含的水分氣化，結(jié)石也隨之“氣化”裂解［4］，形成細(xì)小的結(jié)石粉末，故鈥激光無論結(jié)石成分，碎石效果均一，鈥激光以脈沖式發(fā)射，發(fā)射時間為0.25 s，瞬時間功能可達(dá)到10 kW，足以粉碎高硬度的結(jié)石。但在實(shí)際操作當(dāng)中我們發(fā)現(xiàn)，單純經(jīng)尿道腎鏡或輸尿管下鈥激光碎石因進(jìn)水快出水慢，膀胱處于高壓充盈狀態(tài)，膀胱容積大，結(jié)石容易活動。這樣鈥激光光纖難以對準(zhǔn)結(jié)石及施加一定的壓力，碎石效率明顯下降，手術(shù)時間也隨之延長，尤其在處理較硬或多發(fā)的結(jié)石的時候感到力不從心。同時回流差而因視野模糊，容易出現(xiàn)膀胱穿孔、尿外滲、較嚴(yán)重的尿路感染等并發(fā)癥［5］。在保持良好的視野的同時防止結(jié)石移動，是高效、順利完成鈥激光碎石的關(guān)鍵所在。我們在微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中得到啟發(fā)，用電切鏡的F24內(nèi)鞘作為回流鞘，用德國WOLF8.0/ 9.8輸尿管鏡下配合美國科醫(yī)人鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石。這樣雖然快速沖洗，但膀胱處于非充盈狀態(tài)，再可以用電切鏡鞘來固定住結(jié)石再進(jìn)行碎石，提高了鈥激光碎石效率，而且很多碎石塊從外鞘及腎鏡之間的間隙自動沖出體外，加快了清石速度，碎石后可以連接負(fù)壓吸引瓶直接沖洗出碎石塊。以此方法，在更短的時間內(nèi)完成更多更大膀胱結(jié)石的碎石。同時F24的內(nèi)鞘比F26或F27外鞘對尿道的刺激更小，更有利于合并有尿道狹窄的病例。

綜上所述。我們認(rèn)為低壓膀胱下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、安全高效，是治療膀胱結(jié)石特別是多發(fā)膀胱結(jié)石的理想方法，值得在臨床上推廣。

［1］ 那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:325-325．

［2］ 張慕淳，趙銳，張剛，等.微創(chuàng)腔內(nèi)清石術(shù)聯(lián)合TURP治療老年BPH合并膀胱結(jié)石．中國老年學(xué)雜志，2009，9(29):2244-2255．

［3］ 管軍，朱文海，諸偉，等.微創(chuàng)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石45例體會．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(13):1780-1781．

［4］ 趙志德，孔祥波，李海，等.體外沖擊波碎石與鈥激光碎石術(shù)治療老年急性上尿路結(jié)石的比較．中國老年學(xué)雜志，2009，2(29): 459-460．

［5］ 趙瑜，魏建軍，秦建瑞.腎鏡聯(lián)合汽化電切鏡外鞘氣壓彈道碎石治療較大膀胱結(jié)石．中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(26):62．

133000延吉，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

金鐵雄 E-mail:jintiexiong0810@hotmail.com