經(jīng)尿道電氣化術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤

楊洪安 劉曉波 趙慧卿

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電氣化術(shù)(transurethral vaporization of bladder tumor，TVBT)是在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療淺表性膀胱腫瘤［1］;2006年12月至2010年12月我科應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電氣化術(shù)(TVBT)治療淺表性膀胱腫瘤38例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月至2010年12月共收治淺表性膀胱腫瘤患者38例，男33例，女5例，年齡42～78歲，平均55歲。其中初發(fā)25例，復(fù)發(fā)3例。腫瘤單發(fā)30例，多發(fā)8例，腫瘤有蒂23例，腫瘤直徑0.3～2.5 cm。術(shù)前均行膀胱鏡檢查，病理檢查證實(shí)為乳頭狀瘤2例，移行細(xì)胞癌36例，病理分型Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)1例。結(jié)合B超，CT以及膀胱鏡檢等資料，均為臨床分期T2期以下的腫瘤。

1.2 治療方法 蛛網(wǎng)膜阻滯麻醉或硬膜外麻醉下，用順康A(chǔ)CMI氣化電切鏡，5%甘露醇灌洗液連續(xù)沖洗，氣化功率200 W，電凝功率60 W。切除前先詳細(xì)觀察膀胱內(nèi)腫瘤的部位、大小、數(shù)目。切除時(shí)堅(jiān)持由小到大，由遠(yuǎn)到近，由易到難的原則。較小腫瘤直接氣化，較大腫瘤先電切除瘤體，基底部再氣化和電凝。對(duì)腫瘤周圍1～2 cm范圍內(nèi)的膀胱黏膜作淺層氣化。輸尿管口周圍的腫瘤氣化至基部后可換用電切環(huán)行電切術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置三腔尿道，持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后立即開(kāi)始膀胱內(nèi)灌注治療，用20 mg羥基喜樹(shù)堿加生理鹽水50 ml注入膀胱，每周1次，共8次后改每月1次，持續(xù)2年。定期行膀胱鏡及B超檢查，隨訪1～2年。

2 結(jié)果

本組38例均1次切除。手術(shù)時(shí)間10～60 min，平均時(shí)間25 min。術(shù)中出血很少，無(wú)一例輸血，5例輸尿管口周圍腫瘤患者，術(shù)后6個(gè)月膀胱鏡復(fù)查，輸尿管開(kāi)口噴尿正常，復(fù)查靜脈尿路造影患側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張積水。33例隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)2例，8個(gè)月復(fù)發(fā)3例，近1年復(fù)發(fā)2例，均再次行TVBT。

3 討論

臨床治療淺表性膀胱腫瘤最常用的治療方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但由于發(fā)生大出血及膀胱穿孔的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用受到一定限制。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電氣化術(shù)是通過(guò)高頻電流的氣化電極作用于組織的表面，使組織被迅速加熱，產(chǎn)生氣化效應(yīng)，同時(shí)在氣化層下面形成1～3 mm的凝固層，在有效去除組織的同時(shí)又能明顯地減少出血。TVBT的止血效果較TURBT好，術(shù)中視野清晰，術(shù)后繼發(fā)出血少。

淺表性膀胱腫瘤，病理分級(jí)多為移行細(xì)胞乳頭狀癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)，呈乳頭狀生長(zhǎng)，血管豐富，組織含水量高，密度低，電阻較前列腺組織小，同時(shí)膀胱黏膜及肌層的阻抗亦較低，故而應(yīng)用氣化電極對(duì)膀胱壁以及腫瘤組織均能產(chǎn)生良好的氣化效應(yīng)，可保證腫瘤體的充分氣化以及腫瘤蒂部能被氣化至可靠的深度。一般氣化深度以氣化至淺肌層暴露為止，這樣，同時(shí)會(huì)在肌層上產(chǎn)生1～3 mm的凝固層，以保證浸潤(rùn)淺肌層的腫瘤細(xì)胞被殺死。因此對(duì)于淺表性膀胱腫瘤TVBT時(shí)氣化至淺肌層即可保證去除腫瘤，過(guò)深易造成膀胱穿孔，同時(shí)如對(duì)氣化至淺肌層的基底懷疑有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，則可行基底部活檢［2］，如發(fā)現(xiàn)膀胱深肌層有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，則應(yīng)改行根治性膀胱部分或全部切除術(shù)，不宜繼續(xù)氣化治療。

在本組織中，對(duì)于較小的腫瘤(＜2 cm)，采用直接氣化的方法，氣化至淺肌層即可。直徑較大的腫瘤，由于直接氣化瘤體會(huì)使組織粘附于電極上，影響視野，妨礙操作，可先電切瘤體，顯露蒂部后再氣化切除。腫瘤周圍2 cm范圍內(nèi)黏膜氣化處理。輸尿管口周圍的腫瘤，只用電切而不用氣化和電凝，一般不會(huì)發(fā)生狹窄［3］。

膀胱穿孔仍是經(jīng)尿道膀胱腫瘤手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可因氣化基底部時(shí)電極接觸壓力過(guò)大，同時(shí)氣化功率過(guò)大造成氣化過(guò)深;也可因基底部過(guò)度電凝造成脫水炭化使組織識(shí)別不清，而在此局部反復(fù)氣化電凝造成穿孔。最常見(jiàn)的原因是由于閉孔神經(jīng)反射而引起，同時(shí)我們體會(huì)，由于氣化電極為圓柱狀，對(duì)于會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射的腫瘤采用快速點(diǎn)狀氣化，往往能減輕甚至避免閉孔神經(jīng)反射，即使引起明顯的閉孔神經(jīng)反射，及時(shí)中斷電流后鈍性的氣化電極較纖細(xì)的電切襻而言造成膀胱壁穿孔的機(jī)會(huì)大大降低，提高了手術(shù)的安全性。本組病例均未發(fā)生膀胱全層的穿孔。

本組33例隨訪結(jié)果表明術(shù)后2年總復(fù)發(fā)率為21.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相當(dāng)［4］。TVBT手術(shù)時(shí)間較短，操作時(shí)出血少，視野清晰，可反復(fù)進(jìn)行，氣化技術(shù)較單純電切容易掌握，術(shù)后繼發(fā)出血少，腫瘤基底部氣化能達(dá)到理想的深度且不易造成膀胱穿孔，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳階平.泌尿外科學(xué).表淺膀胱腫瘤的治療.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:973-976.

［2］盛申耀，葉敏，王偉明，等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切及基底部活檢(附61例報(bào)告).中華泌尿外科雜志，1996，17:152-153.

［3］應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1995:102-103.

［4］孔良，葉敏，陳建華.經(jīng)尿道電氣化術(shù)治療淺表性膀胱癌.中華泌尿外科雜志，2001，22:671-673.