重型顱腦損傷的治療及護理

孫麗華

顱腦損傷死亡占所有外傷性致死的70%。重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍在50%以上。如何提高其救治水平現(xiàn)仍屬難題。除正確診斷和及早手術(shù)外，加強監(jiān)護和有效的非手術(shù)治療是改善重型顱腦損傷預(yù)后的重要環(huán)節(jié)之一，也是神經(jīng)外科加強監(jiān)護的主要內(nèi)容之一?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 重型顱腦傷概念

重型顱腦傷表現(xiàn)為廣泛性粉碎性顱骨骨折和重度腦挫裂傷。出現(xiàn)急性顱內(nèi)血腫、腦干傷及腦疝者，昏迷時間通常超過12 h，呈持續(xù)性昏迷或進行性昏迷加重，醒后短期出現(xiàn)再昏迷神經(jīng)體征和生命體征都有明顯改變。GCS計分為5～8分。

2 護理評估

外傷史:首先了解受傷時間以估計傷情、選擇清創(chuàng)時機。了解致傷原因及暴力性質(zhì)，以判斷可能的損傷及其嚴(yán)重程度。了解受傷時及受傷后情況，如傷后是否迷、有無中間清醒期、有無抽搐、失語稚癱瘓、有無瞳孔和生命體征的變化等。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 昏迷 意識喪失，常有煩躁，對語言無反應(yīng)，痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞深昏迷對外界一切刺激均元反應(yīng)，深、淺反射消失，瞳孔對光反射遲鈍或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌張力消失或輕度增強。

3.2 嘔吐 嘔吐也是頭部外傷的常見癥狀之一。早期的嘔吐可因自主神經(jīng)功能紊亂所致。凡頻繁嘔吐者一應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。

3.3 眼球變化 ①雙側(cè)瞳孔大小不等，一側(cè)或雙側(cè)時大時小，伴有眼球位置歪斜意識障礙，表示中腦受損。②雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，并有中樞性高熱，為橋腦損傷。③一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，患者意識障礙加重，而對側(cè)瞳孔早期正常，晚期隨之散大，為典型的小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。④深度昏迷，雙側(cè)瞳孔均散大:光反應(yīng)消失.多為瀕死狀態(tài)。⑤雙眼運動不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)眼球分離、歪斜情況時，多示腦干損傷;雙眼同向凝視，常表示對側(cè)額中回后部有刺激性損傷。

3.4 肢體偏癱 傷后一側(cè)肢體少動或不動，對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)，錐體束征陽性。并呈進行性加重。此時，應(yīng)考慮血腫引起腦疝或血腫壓迫運動中樞。出現(xiàn)大腦強直時為腦疝晚期。

3.5 命體征變化脈弱，節(jié)律紊亂。血壓下降，經(jīng)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)正常，可為腦性體克。持續(xù)性低血壓則伴有腦損傷時，患者立即出現(xiàn)意識障礙、面色蒼白及四肢松軟等一過性表現(xiàn)，同時伴有呼吸暫停，無復(fù)合傷、內(nèi)出血。若呼吸、脈搏、血壓的紊亂時間長，無恢復(fù)的跡象，則常表明嚴(yán)重。傷后生命體征恢復(fù)正常，但隨后又逐漸出現(xiàn)血壓升高、脈壓加大、呼吸及脈搏變化時，則提示有進行性顱內(nèi)壓增高，提示顱內(nèi)繼發(fā)性血腫。

3.6 腦疝 小腦幕切跡疝，最為常見，患側(cè)瞳孔散大，患者出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱和進行性意識障礙惡化。枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝，表現(xiàn)為血壓升高、雙側(cè)錐體束征陽性。急性枕骨大孔疝常突然發(fā)生呼吸障礙、昏迷迅速死亡。

4 輔助檢查

4.1 計算機體層攝影(CT)檢查是顱腦外傷患者的首選檢查，同時還可以動態(tài)地觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，對于一些特征性腦損害、鍵性病變及預(yù)后的判定亦有重要意義。

4.2 X線頭顱攝片能較好地顯示著力部位、顱骨骨折、有j餑物等，有一定的診斷價值。

5 救治要點

5.1 緊急處理 顱腦損傷患者的急救是否正確和及時，是搶救效果的關(guān)鍵。急救人員須先對受傷時間受傷原因及過程作重點了解，隨即對頭部和全身情況進行認(rèn)真檢查。正確判斷傷情，嚴(yán)密觀察傷員意識情況、瞳孔和生命體征。

5.2 保持呼吸道通暢與充分給氧，急性顱腦損傷患者常伴有氣道不暢或吸人性肺炎，加重大腦缺氧致顱內(nèi)壓增高，加重病情。故保持氣道通暢，維持良好的氣體交換極為重要。

5.3 控制出血與糾正休克。

5.4 優(yōu)先處理危及生命的合并傷，有顱內(nèi)血腫者。需緊急開顱清除血腫。應(yīng)爭取在30 min內(nèi)作好備皮(剃頭)、配血、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備工作。

5.5 手術(shù)治療

5.5.1 開放性顱腦損傷:原則上應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，爭取在傷后6 h內(nèi)進行，最遲不應(yīng)超過72 h。應(yīng)嚴(yán)密縫合或修復(fù)硬腦膜和頭皮硬腦膜外可放置引流管。

5.5.2 閉合性顱腦損傷:閉合性顱腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)高和腦疝。凡有手術(shù)指征患者應(yīng)及時手術(shù)。如患者迅速出現(xiàn)再昏迷加深、一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，應(yīng)力爭在30 min～1 h內(nèi)手術(shù)減壓。

5.6 非手術(shù)治療

5.6.1 頭位與體位 頭部抬高15°～30°，身體自然傾斜，避免頸部扭曲.以利顱內(nèi)靜脈回流。

5.6.2 抗腦水腫治療 目的是解除引起顱內(nèi)高壓的腦組織水腫以控制顱內(nèi)壓力.成人常用20甘露醇稚250 ml快速滴注。緊急時可加量。病情危急時可加呋塞米20～40 mg靜脈注射，腎功能障礙時可改用甘油果糖250 ml 2次/d靜脈注入。

5.6.3 激素治療 主要應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素。其治療原則為:給藥宜早、劑量宜大、療程宜短、停藥宜緩。

5.6.4 亞低溫治療 主要應(yīng)用物理降溫，如冰帽、冰袋、自控顱腦降溫儀等。體溫過高，物理降溫?zé)o效時，需應(yīng)用亞低溫治療。亞低溫對嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干(或)丘腦下部損傷伴發(fā)高熱和去腦強直者具有較好治療作用。

5.6.5 過度換氣 借助呼吸機行控制性過度換氣，使血PaCO2降低、PaO2升高，促使腦血管適度收縮，腦血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓。PaCO2宜維持在25～30 mm Hg之間，不應(yīng)＜20 mm Hg。

5.6.6 支持治療 傷后2～3 d禁食、禁水，每24 h補液應(yīng)限制在1500～2000 ml，24 h尿量保持在600 ml以上。注意補鉀，防止因禁食、嘔吐、應(yīng)用脫水劑與激素引起低血鉀。

6 護理措施

6.1 氣道管理 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物;維持正常呼吸功能，持續(xù)低流量吸氧。在血氣分析和呼吸功能監(jiān)測下，爭取盡早氣管切開。在做吸痰等呼吸道處置時，應(yīng)避免過度刺激支氣管而產(chǎn)生劇烈咳嗽使顱內(nèi)壓過高。

6.2 生命體的觀察 對傷后疑有顱內(nèi)血腫的患者以及重型顱腦傷術(shù)后早期的患者，應(yīng)每30～60 min觀察一次生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔及眼部體征的變化，并做好記錄。生命體征變化常見:急性顱內(nèi)壓升高時常出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢的所謂“兩慢一高征”。色蒼白、四肢發(fā)涼、冷汗、血壓下降以及脈搏細(xì)速者應(yīng)考慮合并休克。術(shù)后血壓不穩(wěn)或下降伴脈搏增快常提示血容量不足。腦干損傷晚期可出現(xiàn)脈搏速弱、血壓下降、呼吸節(jié)律異?；蛲蝗煌Ｖ?腦外傷患者傷后或術(shù)后的第2天起多有低熱，下丘腦損傷可在早期出現(xiàn)中樞性高熱;傷后或術(shù)后體溫逐漸下降至正常后又出現(xiàn)上升者應(yīng)考慮繼發(fā)感染，常見感染為傷口、顱內(nèi)、肺部及泌尿系統(tǒng)感染;

6.3 引流液的觀察 床位調(diào)高15°～30°。注意引流袋的高度及腦室引流迅速而有效的降顱壓方法之一。要注意觀察引流液的顏色、流出的量和速度。引流可間斷進行，引流后顱內(nèi)壓保持在15 mm Hg為宜。過低可引起腦室塌陷和橋靜脈撕裂。預(yù)防顱內(nèi)感染和保持引流管通暢是引流期問的主要措施.

6.4 飲食的護理 由于患者意識障礙多數(shù)以鼻飼為主，按醫(yī)囑給營養(yǎng)豐富易消化的，加強口腔護理防止并發(fā)癥發(fā)生。

6.5 皮膚護理:加強翻身叩背，防止壓瘡及肺炎的發(fā)生。