寧萬珍

外傷致骨盆骨折合并后尿道斷裂是外科常見的疾病。骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者，疾病恢復(fù)期長(zhǎng)，需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床治療休養(yǎng)，實(shí)施人性化系統(tǒng)化整體護(hù)理，對(duì)提高治愈率、減少并發(fā)癥有積極作用。本組56例，49例不需長(zhǎng)期擴(kuò)張尿道，占總的87.5%。無1例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2009我院共收治骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者56例，男年齡16～58歲，均于傷后24 h內(nèi)就診。全部病例診斷為后尿道斷裂。在規(guī)范處理其他嚴(yán)重?fù)p傷后，56例均在傷后36 h內(nèi)接受一期尿道會(huì)師術(shù)治療。全部病例應(yīng)用的Foley導(dǎo)尿管均在4周后拔除。

1.2 治療護(hù)理結(jié)果 56例隨訪4～36月。骨盆骨折均在6個(gè)月內(nèi)愈合。全部病例中49例拔管后行短期尿道擴(kuò)張后，均能自行排尿，且尿線較粗;另有7例尿線變細(xì)，需定期擴(kuò)張，均無尿失禁，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 主要問題及相關(guān)因素

人性化護(hù)理模式提倡的“以患者為中心”，將患者視為一個(gè)生物、心理、社會(huì)的完整的人，并以此作為設(shè)計(jì)護(hù)理程序、制定護(hù)理管理制度的出發(fā)點(diǎn)和歸宿［1］。本組護(hù)理是從體現(xiàn)人性化服務(wù)理念著手，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以誠(chéng)信、理解尊重、換位思考等人性化服務(wù)理念取得患者及家屬的信任，以誠(chéng)懇的態(tài)度、親切的語言與患者溝通，全面了解分析評(píng)估影響患者康復(fù)的主要問題，針對(duì)性制定和實(shí)踐護(hù)理計(jì)劃。

2.1 焦慮、恐懼 突發(fā)事故致患者骨盆骨折并后尿道斷裂，患者角色強(qiáng)化，心理上在短時(shí)間內(nèi)難以承受，加上病情重、需要較長(zhǎng)時(shí)間平臥臥床治療休養(yǎng)、對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和手術(shù)方式及手術(shù)效果缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心預(yù)后功能是否能恢復(fù);特別是經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者更是憂心重重。本組患者大部分是一家之主，受傷后不僅不能為家庭創(chuàng)造價(jià)值，且需花錢治療，還要家屬照料，患者變得少語、易怒，有的甚至拒絕治療、拒絕飲食。這些焦慮、恐懼的心理極大地影響患者的治療和康復(fù)。

2.2 舒適改變 骨盆骨折、后尿道斷裂的損傷和尿道會(huì)師術(shù)切口疼痛較劇烈，患者的舒適度大大降低;加上體位限制、外傷致多處軟組織損傷、會(huì)師術(shù)恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺和氣囊尿管的刺激，產(chǎn)生一系列膀胱刺激癥狀，使患者疼痛、不適感加重。

2.3 潛在并發(fā)癥 骨盆骨折并尿道斷裂行會(huì)師術(shù)后，有發(fā)生尿道狹窄的危險(xiǎn)。較長(zhǎng)時(shí)間限制平臥臥位骶尾部等長(zhǎng)期受壓部位，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。長(zhǎng)期臥床，肺活量減少，肺功能降低，易發(fā)生墜積性肺炎;長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少腸蠕動(dòng)減弱，易發(fā)生便秘;長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生廢用性肌萎縮，致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、足下垂等。

3 護(hù)理措施

3.1 心理疏導(dǎo) 分析患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的原因，主動(dòng)、耐心地、有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育和心理支持。據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度，采取個(gè)性化的疏導(dǎo)。積極了解患者心理、家庭、社會(huì)狀況，實(shí)實(shí)在在地幫他們解決困難。如對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者主動(dòng)與主管醫(yī)生溝通，幫助選擇既能保證療效又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方法和用藥，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員平時(shí)及時(shí)巡視病房觀察病情，用親切的語言多與患者和其家屬交談，給其以親近和信賴感。在治療護(hù)理中向他們反復(fù)講解、介紹骨盆骨折并后尿道斷裂的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)的知識(shí)，講明檢查、手術(shù)、治療用藥、飲食、鍛煉、注意事項(xiàng)，講明術(shù)中置膀胱造瘺管、放置導(dǎo)尿管和術(shù)后絕對(duì)平臥的目的和須注意的事項(xiàng)，講明早期的康復(fù)訓(xùn)練方法、目的意義等，讓患者及其家屬消除疑慮，解除焦慮、恐懼心理，以積極的態(tài)度面對(duì)疾病、參與護(hù)理計(jì)劃制定，積極配合治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 舒適的護(hù)理 患者舒適度的改變，主要是外傷致骨盆骨折后尿道斷裂、軟組織損傷和手術(shù)切口疼痛所致。首先要積極主動(dòng)地舍身處地、和顏悅色、誠(chéng)懇地與患者溝通，說明損傷后1～3 d內(nèi)比較疼痛，尤以夜間為重，并向患者講明損傷疼痛的性質(zhì)、部位和規(guī)律，從而提高患者對(duì)疼痛的耐受力。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。其次是設(shè)施人性化，病室光線柔和，走廊有防滑提示，地面刷防滑塑膠，洗手間放防滑墊等。三是做好基礎(chǔ)護(hù)理，做到說話、走路、關(guān)門、操作輕，保持病床單位平整、整潔、安全、安靜、舒適的病室環(huán)境，給患者創(chuàng)造良好的治療休養(yǎng)環(huán)境。四是在不影響治療的前提下，鼓勵(lì)患者看書、看電視、聽音樂，以分散注意力，減輕疼痛感。

3.3 管道護(hù)理 本組病例均施行了尿道會(huì)師術(shù)或尿道會(huì)師+尿道端部分吻合或周圍組織縫合+術(shù)后牽引術(shù)，患者術(shù)后需留置導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管。留置導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管是治療尿道損傷最基本的最重要的方法。因此，必須做好管道護(hù)理。一要固定牢固。保持通暢，防止扭曲、受壓、脫落、阻塞。保留尿管須2～3周，期間禁止更換尿管。造瘺管留置1周，拔管前先夾管，觀察其是否通暢。排尿困難或造瘺口有漏尿則延期拔管。拔管后排尿時(shí)，教會(huì)患者如何按壓瘺口，以減少滲出。二要保持牽引的有效性。氣囊導(dǎo)尿管呈45°角牽引，重量為500 g，牽引1周。三要預(yù)防感染。引流袋要低于恥骨聯(lián)合水平。保持尿道口、會(huì)陰清潔，每天消毒2次。每天在無菌操作下行恥骨膀胱造瘺管沖洗、更換尿管引流袋，及時(shí)傾倒尿液，保持引流袋低于恥骨聯(lián)合水平。保護(hù)造瘺口周圍的皮膚，每天更換敷料，外涂氧化鋅軟膏。四要觀察記錄尿液的顏色和量。

3.4 潛在并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1 尿道擴(kuò)張的護(hù)理 尿道損傷的患者常并發(fā)尿道狹窄。指導(dǎo)患者及時(shí)、定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張?；颊吣蚓€變細(xì)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行尿道擴(kuò)張，防止時(shí)間過長(zhǎng)引起尿道擴(kuò)張困難。本組7例尿線變細(xì)，為預(yù)防其尿道狹窄，去除導(dǎo)尿管后每周尿道擴(kuò)張1次，持續(xù)3次后改為1月1次，持續(xù)2次后視情況而定。首次尿道擴(kuò)張時(shí)因尿道狹窄，疼痛劇烈，護(hù)士要先向患者說明尿道擴(kuò)張的重要性和配合要領(lǐng)后，再進(jìn)行尿道擴(kuò)張。尿道擴(kuò)張術(shù)后詢問患者首次排尿困難與否、尿流變化及尿液的顏色和量，對(duì)出現(xiàn)血尿的情況向患者解釋清楚，減輕患者恐懼心理［2］。

3.4.2 便秘的預(yù)防 多數(shù)患者由于排便的習(xí)慣方式、排便環(huán)境的改變，不習(xí)慣臥床和旁邊有人排便，以至于不排便引起便秘。此時(shí)，我們要耐心地向患者說明按時(shí)排便的重要性，營(yíng)造排便環(huán)境，幫助患者排便。平時(shí)指導(dǎo)患者多食富含粗纖維的粗糧、蔬菜、水果和潤(rùn)腸通便的蜂蜜和堅(jiān)果仁等，鼓勵(lì)多飲水。指導(dǎo)示范避免便秘的按摩方法，20 min/次，3次/日，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。發(fā)生便秘，積極處理。當(dāng)患者便秘不能排出時(shí)，護(hù)士應(yīng)戴手套用液體石蠟油潤(rùn)滑后將食指輕輕插入肛門掏出干結(jié)糞便，解除患者便秘痛苦。

3.4.3 體位的護(hù)理 本組患者治療休養(yǎng)需平臥位，且時(shí)間達(dá)3月左右，不能側(cè)臥。要每天給予1次床上擦浴，保持皮膚清潔;每2 h平托起患者，按摩受壓部位，受壓部位涂爽身粉。指導(dǎo)患者做深呼吸、上肢做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，定時(shí)給予拍胸、扣背，預(yù)防墜積性肺炎。

3.4.4 指導(dǎo)功能鍛煉 長(zhǎng)期平臥臥床患者易引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵硬、足下垂等。因此，長(zhǎng)期臥床患者功能鍛煉尤為重要，它既可以防止雙下肢深靜脈血栓形成，又可以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，還能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。鍛煉應(yīng)據(jù)患者的總體情況由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，范圍由小到大，由淺到深，由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，有床上到床下，循序漸進(jìn)，逐步到位。功能鍛煉是改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)愈合及康復(fù)的重要措施。故應(yīng)向患者講解其重要性，以調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，并在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，以早日康復(fù)［3］。

4 出院指導(dǎo)

建立《患者出院康復(fù)指導(dǎo)卡》，便于患者進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉。一方面護(hù)士在《患者出院康復(fù)指導(dǎo)卡》的基礎(chǔ)上，寫明個(gè)體患者康復(fù)需注意的問題。另一方面護(hù)士要教會(huì)患者或家屬進(jìn)行科學(xué)康復(fù)鍛煉的方法和注意事項(xiàng)。如:如何正確使用拐杖，以期肢體、關(guān)節(jié)早日康復(fù);如何保持飲食規(guī)律，預(yù)防便秘;如何觀察排尿情況，當(dāng)尿線變細(xì)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行尿道擴(kuò)張，預(yù)防尿道狹窄等。

5 小結(jié)

骨盆骨折并尿道損傷的病例中，膜部尿道穿過尿生殖膈，是后尿道最易損傷的部位。尿生殖膈含橫紋肌，它附著在恥骨下枝，當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位骨折端和血管叢損傷引起大出血，常合并休克和尿外滲［4］。需及時(shí)觀察搶救，需將人性化的整體護(hù)理貫穿于患者救治、護(hù)理及各項(xiàng)功能康復(fù)指導(dǎo)的始終。本組56例，在積極處理出血休克、固定骨折的基礎(chǔ)上，通過對(duì)心理疏導(dǎo)、細(xì)心護(hù)理導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管、指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行尿道擴(kuò)張，取得滿意效果。實(shí)踐證明，只有加強(qiáng)人性化護(hù)理，才能最大限度地降低并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)。

［1］袁劍云，金喬.系統(tǒng)化整體護(hù)理模式病房建設(shè).北京:衛(wèi)生部護(hù)理中心教育委員會(huì)組，1995:81-86.

［2］邵正榮，張靜，韓詠梅.骨盆骨折合并尿道斷裂的護(hù)理.中國(guó)正骨，2007，19(6):80.

［3］李健嫦，曾瑩，柯曉燕.骨盆骨折合并尿道斷裂患者的系統(tǒng)化整體護(hù)理.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2009，28(1):29-30.

［4］裘法祖，孟承偉.外科學(xué).第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:529.