李克芳

機(jī)械通氣已被廣泛應(yīng)用于臨床危重患者的治療之中，了解患者機(jī)械通氣過程中的不適和痛苦，并對其進(jìn)行舒適研究，對于提高患者的生活質(zhì)量和提高人性化護(hù)理具有十分重要的意義。

1 機(jī)械通氣不適的影響因素

1.1 生理因素

1.1.1 氣管插管 此為引起機(jī)械通氣患者不適的內(nèi)源性應(yīng)激源，經(jīng)口氣管插管的患者會感到口腔脹痛，甚至引起牙齒損傷和口腔黏膜撕裂傷，牙齦疼痛。

1.1.2 吸痰 吸痰是主要的外源性應(yīng)激源，有50%以上患者感覺不適與疼痛，約50%患者有感覺憋氣，引起劇烈嗆咳。

1.1.3 溝通障礙 研究表明，溝通障礙時(shí)患者會體驗(yàn)更多的負(fù)性情緒反應(yīng)，導(dǎo)致睡眠、休息障礙，是焦慮和恐懼的主要原因，經(jīng)口或鼻氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，氣管導(dǎo)管經(jīng)喉部進(jìn)入氣管內(nèi)，導(dǎo)管的氣囊在聲帶的下方，因此患者無法講話。

1.1.4 活動(dòng)受限 由于機(jī)械通氣時(shí)患者處于被動(dòng)體位，活動(dòng)受限，包括吞咽和翻身受限，失去自由、完全不能活動(dòng)等。

1.2 心理因素

1.2.1 孤獨(dú) 使用呼吸機(jī)的患者通常在監(jiān)護(hù)室治療，與家人分開，極易產(chǎn)生孤獨(dú)感，由于人工氣道的建立導(dǎo)致與他人溝通障礙，患者的孤獨(dú)感更加明顯。

1.2.2 自我概念紊亂 呼吸機(jī)治療療程長的患者不僅產(chǎn)生生理上的依賴，也導(dǎo)致心理上依賴，許多患者把呼吸機(jī)看作自己身體的一部分。

1.3 社會因素 周圍環(huán)境:機(jī)械通氣患者多入住ICU，陌生的環(huán)境、封閉的管理、儀器的報(bào)警聲、長期燈的照明、其他患者的呻吟聲等，均可對其構(gòu)成不良刺激。

2 提高機(jī)械通氣患者舒適性護(hù)理研究

2.1 應(yīng)用馬斯洛需要層次論指導(dǎo)舒適護(hù)理 患者在機(jī)械通氣期分3個(gè)階段。第一階段:患者麻醉未醒，無自主呼吸。由于患者缺乏自我保護(hù)能力，此階段的護(hù)理首先是-患者最基本的生存需要，提供生命支持，維持生命體征平穩(wěn);其次是生理安全需要，密切觀察病情變化，連續(xù)監(jiān)護(hù)心電、心率、呼吸、血壓、體溫。每小時(shí)監(jiān)測并記錄意識、瞳孔、尿量、液體輸入量和輸出量，吸入氧濃度、潮氣量，每分鐘通氣量、呼吸時(shí)間比、氣道壓力、動(dòng)脈血?dú)獾?。預(yù)防呼吸道感染。強(qiáng)調(diào)呼吸回路、接口、濕化裝置的消毒，氣管內(nèi)滴入和全身應(yīng)用敏感抗生素，預(yù)防呼吸道阻塞，是機(jī)械通氣中常出現(xiàn)的問題之一?？梢驓夤懿骞芑蚱鹞恢貌徽?，也可由吸痰不徹底或濕化不足粘痰阻塞支氣管等引起。通氣矯正套管位置或反復(fù)拍背吸痰，暫時(shí)增加通氣量辦法，大多數(shù)可在短期內(nèi)恢復(fù)。第二階段:患者麻醉清醒，自主呼吸逐漸恢復(fù)。由于氣管插管，機(jī)械通氣及環(huán)境陌生等導(dǎo)致患者不適，產(chǎn)生不安全感，患者表現(xiàn)為緊張、焦慮、煩躁不安。患者最迫切的需要是安全需要，特別是心理安全的需要。護(hù)士要有良好的儀表及精神面貌是患者心理舒適的基本條件。護(hù)士在工作中表情自然，儀表莊重，配合過硬的業(yè)務(wù)技能，可以使患者增強(qiáng)安全感和對護(hù)士的信任感，這在搶救工作中顯得尤為突出［1］。另外實(shí)施音樂干預(yù)，將患者選定的曲目存儲于MP3播放機(jī)中，然后請患者試聽，循環(huán)播放、并向患者講解音樂所顯示的內(nèi)容，指導(dǎo)患者進(jìn)行情景聯(lián)想。另有報(bào)道，音樂作為一種有規(guī)律的優(yōu)美的旋律可以起到屏蔽噪聲的作用，減少ICU環(huán)境對患者的影響［2］。第三階段:患者自主呼吸恢復(fù)，停用呼吸機(jī)，生命體征逐漸平穩(wěn)。由于氣管插管，患者不能用言語表達(dá)自己的意愿，因此，極度焦慮、煩躁不安，迫切需要和護(hù)士進(jìn)行有效的溝通，滿足其愛與歸屬及自尊的需要。在溝通中護(hù)士教會患者可用打手勢、寫卡片，點(diǎn)頭等動(dòng)作進(jìn)行有效的溝通。

2.2 護(hù)理技術(shù)舒適性研究 舒適護(hù)理貫穿于護(hù)理工作始終，滲透于具體護(hù)理行為中。在護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，除以輕柔的手、精湛的技術(shù)、豐富的專業(yè)知識，體貼周到的服務(wù)提供基本舒適護(hù)理外，尚應(yīng)在護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用、創(chuàng)新研究中注意舒適效果的評價(jià)、看重減少機(jī)械通氣的傷害和疼痛，如經(jīng)鼻氣管插管固定方法的改進(jìn)。采用短膠布鼻翼固定法比傳統(tǒng)長膠布交叉面頰部固定法患者更易耐受和可靠［5］。減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入，聲門下分泌物的引流:①充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。②將簡易呼吸器與氣管套管相連，在患者的吸氣末輕輕擠壓，簡易呼吸器，使肺充分膨脹。在患者開始呼吸時(shí)，用力擠壓呼吸器，同時(shí)助于將氣囊放氣，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出，將積貯于氣囊上方的滯留物吹至咽部，立即充盈氣囊防止滯留物逆流，迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前后均應(yīng)吸純氧3 min，此法可重復(fù)操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選用清洗液，pH值高選用2% ～3%硼酸液擦洗，pH值低可選用2%碳酸氫鈉液擦洗，pH值中性時(shí)1% ～3%雙氧水或生理鹽水擦洗?？刂莆竷?nèi)容物的反流，將患者直起45°(半臥位)可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。采用易彎曲小口徑(直徑3 mm)的胃管進(jìn)行有間隔的分次喂食。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺 誤吸［3］(胃管頂端通過幽門)可減少胃容量，使腸道內(nèi)細(xì)菌的上行遷移減少［4］。另外硅膠面罩用于無創(chuàng)呼吸機(jī)給氧等，可使患者更加舒適。

［1］運(yùn)懷英，滿力.論舒適護(hù)理的美學(xué)要求.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(5):74-75.

［2］范瑛.圍術(shù)期音樂治療的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)與社會，2005，18(1):21-23.

［3］蔡少華.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防策略.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊，2000，27(6):242.

［4］黃蝶卿.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(3):79.

［5］俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:385.