王李理 崔改平 張?jiān)龃?崔龍江

白內(nèi)障是老年人致盲的主要原因之一。隨著白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的日臻完善，白內(nèi)障患者術(shù)后的生活質(zhì)量達(dá)到了很大提高。然而，仍有一些白內(nèi)障手術(shù)患者，因?yàn)樾g(shù)中各種原因?qū)е潞竽移茡p嚴(yán)重或失去后囊，加上當(dāng)時(shí)手術(shù)條件的限制，而無法一期植入人工晶狀體，成為無晶狀體眼患者，導(dǎo)致視覺生活質(zhì)量的下降。這部分患者，需要二期植入人工晶狀體。我院從在2008年10月至2010年12月“白內(nèi)障無障礙省”創(chuàng)建活動(dòng)期間，完成3156例白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，其中來自農(nóng)村的33例33眼無晶狀體眼老年患者施行了前房型人工晶狀體植入術(shù)，取得了較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組來自農(nóng)村患者33例33眼，男8例，女25例，年齡56～84歲，平均68歲。外院術(shù)后病例18例，本院15例。接受過青光眼手術(shù)后的有3例，外傷性白內(nèi)障術(shù)后的2例。術(shù)前最好矯正視力0.15者1眼，0.2～0.4者9眼，≥0.5者23眼。本次手術(shù)距原白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間為3個(gè)月～16年，平均1.3年。31眼瞳孔較圓，2眼瞳孔梨形，上移明顯，但適合前房型人工晶狀體的二期植入。術(shù)前眼部和全身常規(guī)檢查，0.25%的氯霉素眼藥水點(diǎn)眼3 d，術(shù)前2 h 20%甘露醇針250 ml快速靜脈點(diǎn)滴。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。術(shù)前1%皮羅卡品眼藥水點(diǎn)眼3次以達(dá)到縮小瞳孔的目的。術(shù)眼消毒，包頭鋪巾。2%的利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液等量混合液4.5 mml做雙路球周麻醉，球結(jié)膜下局部侵潤麻醉，剪開球結(jié)膜，在顳側(cè)角鞏膜緣后1～1.5 mm處做長約6.5 mm的鞏膜隧道切口，到達(dá)透明角膜內(nèi)1 mm后進(jìn)入前房，先注入少許粘彈劑，再沿虹膜面環(huán)周邊注入，注入的量能維持一定的前房深度即可。擴(kuò)大內(nèi)切口，用晶狀體鑷植入前房型人工晶狀體，先使前攀到達(dá)對(duì)側(cè)的房角部位，再把后攀直接送入切口處內(nèi)層角膜瓣下方的房角處，做適當(dāng)?shù)木铙w攀位置調(diào)整，以便各攀的力量平衡。在切口內(nèi)層角膜緣后攀的兩個(gè)著力點(diǎn)中間用前房穿刺刀做一約2.mm切口，并做周邊虹膜切除，對(duì)已有虹膜周邊切口的不做。間斷縫合鞏膜隧道切口，用手動(dòng)注吸針頭抽吸晶狀體后面以及前房內(nèi)的粘彈劑，注意維持前房穩(wěn)定。結(jié)膜瓣對(duì)位燒灼固定，結(jié)膜下注射慶大霉素針2萬U和地塞米松3 mg。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 隨訪3個(gè)月～2年，平均10個(gè)月，術(shù)后末次最好矯正視力0.1者1眼，占3.03%;0.2～0.4者6眼，占18.18%;≥0.5者26眼，占78.79%，術(shù)前最好矯正視力≥0.5者23眼，占69.70%，術(shù)前術(shù)后相比(χ2=0.32)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.5)。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 虹膜脫出1眼，術(shù)中給予有效還納，玻璃體溢出2眼，虹膜周切時(shí)出血1眼。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后所有患者均常規(guī)使用消炎藥，前術(shù)后第天換藥，1眼前房幾乎沒有炎癥反應(yīng)，其余眼均有不同程度的炎癥反應(yīng)，其中，前房有明顯炎癥的2眼，給予局部和全身應(yīng)用抗炎藥得到控制;早期有角膜輕度水腫8眼，角膜內(nèi)層皺褶線7眼，經(jīng)對(duì)癥和消炎治療后消失;一過性眼壓升高者4眼，裂隙燈觀察沒有瞳孔阻滯，虹膜周邊切口開放，沒有堵塞，給予20%甘露醇針250 ml快速靜脈點(diǎn)滴，口服醋甲唑胺片等，在3 d內(nèi)恢復(fù)正常眼壓;前房少許積血3眼，經(jīng)止血治療和以后的活血化瘀治療積血消失。

2.4 前房人工晶狀體的位置和遠(yuǎn)期并發(fā)癥 3～9點(diǎn)位29眼，4點(diǎn)到10點(diǎn)位4眼。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有晶狀體光學(xué)區(qū)一邊夾持1眼，反復(fù)性虹膜睫狀體炎1炎，無角膜內(nèi)皮失代償。

3 討論

3.1 人工晶狀體的選擇 對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼患者，二期植入人工晶狀體的選擇有前房型人工晶狀體和后房型人工晶狀體兩種類型，而且植入后房型人工晶狀體具有手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，人工晶狀體震顫和脫位的發(fā)生率很低的明顯優(yōu)點(diǎn)［1］;植入前房型人工晶狀體晚期發(fā)生大泡性角膜病變較后房型人工晶狀體發(fā)生率高［2，3］。對(duì)于后囊嚴(yán)重喪失或晶狀體囊內(nèi)摘除的患者要想植入后房型，則需要人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)［4］，該手術(shù)難度大，對(duì)眼內(nèi)組織的損傷大，費(fèi)用高。Auffarth等［5］認(rèn)為植入前房型新型彈性開放型人工晶狀體在眼內(nèi)有非常好的長期耐受性。本組病例33眼均后囊破損嚴(yán)重或無后囊，患者均來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件差，年齡在56～84歲，因此選擇了前房型人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力≥0.5者26眼，占78.79%，0.2～0.4者6眼，占18.18%，這樣的視力滿足了患者的基本生活需要。

3.2 前房型人工晶狀體的位置 其理想位置應(yīng)是3～9點(diǎn)位的鞏膜突上。因?yàn)殪柲ね皇且环N相對(duì)無生命的膠原組織，且3到9點(diǎn)的水平位置避開了有損傷的上方角膜緣切口位置和葡萄膜炎性反應(yīng)物質(zhì)因重力影響向下沉積的下方前房角［6］。我們認(rèn)為在植入前攀后，直接把后攀放入切口下方的前房角部位即可，一般只做輕微的調(diào)整，使兩攀的4個(gè)著力點(diǎn)受力基本均勻即可，一來避免過多損傷眼內(nèi)組織，引起不必要的術(shù)中和術(shù)后反應(yīng)，二來在切口處后攀的兩個(gè)著力點(diǎn)中間便于做虹膜周邊切除，否則，需要再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)人工晶狀體避開此位，或做其他部位的虹膜周切，這樣多了一個(gè)切口。本組3點(diǎn)到9點(diǎn)位29眼，占87.88%。隨訪中，1眼人工晶狀體光學(xué)區(qū)部分發(fā)生夾持。所有眼沒有角膜內(nèi)皮失代償。

3.3 手術(shù)切口位置的選擇 因?yàn)檫@些患者都有白內(nèi)障或合并有青光眼等手術(shù)史，所以二期植入人工晶狀體的手術(shù)切口位置多選擇在顳側(cè)［7］，以避開原來手術(shù)切口處的瘢痕，當(dāng)然也可選擇透明角膜切口，以及白內(nèi)障手術(shù)后不久的原鞏膜隧道切口。選擇顳側(cè)鞏膜隧道切口的優(yōu)點(diǎn)是減輕術(shù)后散光，術(shù)者操作方便，避開了原切口處的瘢痕。

3.4 術(shù)中前房注入粘彈劑與玻璃體溢出和術(shù)后高眼 當(dāng)刺入前房后，就應(yīng)在切口處的前房部位注入少許粘彈劑，然后再沿虹膜面上近前房角的部位環(huán)周慢慢注入，這樣的目的是能開放前房角，減少粘彈劑經(jīng)瞳孔進(jìn)入后房。粘彈劑注入量適中，也就是說能維持一定的前房深度就可。如注入多了，則前房壓力增高，后房的玻璃體就會(huì)脫入前房，甚至溢出眼外，增加手術(shù)難度，眼內(nèi)組織損傷也增大，術(shù)后炎癥反應(yīng)和出血的幾率增高。本組33只患眼手術(shù)中玻璃體溢出2眼，占6.06%，對(duì)溢出的玻璃體術(shù)中使用角膜剪剪除或應(yīng)用超乳機(jī)的波切系統(tǒng)切除，結(jié)合應(yīng)用1%皮羅卡品針，溢出的玻璃體容易清除，瞳孔恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)人工晶狀體植入完成后，要盡量吸出干凈眼內(nèi)的粘彈劑，否則，術(shù)后引起高眼壓。吸除粘彈劑不用超聲乳化機(jī)的注吸系統(tǒng)，而用手動(dòng)注吸的方式，這樣靈活度高，還可以隨時(shí)調(diào)控抽吸的力量，防止前房忽深忽淺，造成瞳孔大小改變，從而造成后房的玻璃體溢出和人工晶狀體光學(xué)夾持和人工晶狀體攀的著力點(diǎn)對(duì)房角的機(jī)械性損害。術(shù)后短暫性眼壓升高者4眼，占12.12%，裂隙燈觀察沒有發(fā)生瞳孔阻滯，虹膜周邊切口開放，給予20%甘露醇針250 ml快速靜脈點(diǎn)滴，口服醋甲唑胺片等治療，在3 d內(nèi)恢復(fù)正常眼壓。我們認(rèn)為，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用甘露醇針劑，能使玻璃體濃縮，防止術(shù)中玻璃體脫出，并起到降低眼壓的作用。

3.5 周邊虹膜切除與眼壓 前房型人工晶狀體植入后，其光學(xué)部分與瞳孔可以接觸，在加上玻璃體的前移作用，可能造成瞳孔阻滯的發(fā)生。一旦發(fā)生，后房壓力將繼續(xù)升高，前房變淺，前房人工晶狀體將損傷角膜內(nèi)皮，因此，術(shù)中一定要做周邊虹膜切除［8］。本組25眼在植入人工晶狀體后，鞏膜隧道內(nèi)層角膜緣處做一約2.5 mm切口，成功切除周邊虹膜，3眼做過青光眼手術(shù)，虹膜周切口暢通。另外5眼在其他位置透明角膜上做切口進(jìn)行周邊虹膜切除。術(shù)后盡管有4眼短時(shí)眼壓升高，但均不是瞳孔阻滯引起的。

3.6 前房出血 出血的來源是虹膜組織內(nèi)的小血管破裂。造成破裂的原因有虹膜周邊切除和前方內(nèi)人工晶狀體植入時(shí)對(duì)虹膜面及房角組織的損傷。本組1眼術(shù)中周切時(shí)出血，經(jīng)一般處理后停止，并在吸除粘彈劑時(shí)把出血塊一同清除。術(shù)后早期前房少許積血3眼，經(jīng)止血治療和以后的活血化瘀治療積血消失。

3.7 術(shù)后炎癥 術(shù)后炎癥包括感染性眼內(nèi)炎和非感染性葡萄膜炎［9］。嚴(yán)格的無菌手術(shù)操作流程，完全可以杜絕感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生。然而，非感染性葡萄膜炎早期出現(xiàn)不可避免，和手術(shù)操作有關(guān)，經(jīng)過對(duì)癥處理可以很快消退。后期的炎癥往往和原有葡萄膜炎和前房型人工晶狀體對(duì)虹膜面和前房角組織損傷有關(guān)，從而使前列腺等炎癥介質(zhì)的釋放，引起血房水屏障破壞以及炎癥細(xì)胞趨化，導(dǎo)致虹膜炎或虹膜睫狀體炎的發(fā)生，還可繼發(fā)眼壓升高。本組33眼隨訪期間，有1眼發(fā)生反復(fù)性虹膜炎，局部治療炎癥即可消失。其晶狀體表面形成較多棕色炎癥物質(zhì)沉著，后經(jīng)Nd:YAG激光清除［10］，提高了視力。

3.8 視力 術(shù)后矯正視力≥0.5者26眼(78.79%)，與術(shù)前最好矯正視力≥0.5者23眼(69.70%)相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)沒有對(duì)矯正視力造成明顯影響，手術(shù)是可行的。

總之，因各種原因?qū)е潞竽移茡p嚴(yán)重或失去后囊，以及當(dāng)時(shí)受手術(shù)條件的限制，無法一期植入人工晶狀體，而成為無晶狀體眼患者，為了提高視覺生活質(zhì)量，特別是對(duì)于廣大農(nóng)村的老年患者，前房型人工晶狀體植入術(shù)仍然是一種較好的選擇。

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