沈慶寶 石秀林 林明珠

據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查[1]，我國(guó)糖尿病患者接近9200萬(wàn)人，糖尿病已經(jīng)成為威脅國(guó)人健康的重大疾病。糖尿病及并發(fā)癥治療的質(zhì)量，取決于對(duì)糖尿病患者的教育。健康教育是糖尿病治療“五駕馬車(chē)”之一，也是糖尿病治療的核心，糖尿病健康教育已成為糖尿病研究的重要課題。傳統(tǒng)教育模式教育時(shí)，患者會(huì)“忍受”醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的說(shuō)教，但他們最終還是按自己得出的結(jié)論我行我素。糖尿病看圖對(duì)話(huà)是一種新型互動(dòng)教育模式，由國(guó)際糖尿病聯(lián)會(huì)審核通過(guò)，具有科學(xué)性，特點(diǎn)：①有人輔導(dǎo)的集體、探索性學(xué)習(xí)。②結(jié)合直觀圖像的學(xué)習(xí)原則。③啟發(fā)思想的蘇格拉底式對(duì)話(huà)(通過(guò)提問(wèn)引導(dǎo)對(duì)話(huà)和得出結(jié)論)相結(jié)合。本研究把糖尿病看圖對(duì)話(huà)教育模式應(yīng)用于糖尿病患者中，取得效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年6月在廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院糖尿病患者136例，診斷依據(jù)為1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組68例，男性40例，女性28例，1型糖尿病4例，2型糖尿病64例;對(duì)照組68例，男35例，女33例，1型糖尿病2例，2型糖尿病66例。年齡14～72歲，平均年齡(54.06±10.05)歲，文化程度高中以上學(xué)歷占63.43%，初中以下學(xué)歷占36.57%;病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)30年，平均病程(8.36±11.07)年。排除神志不清，明顯智力障礙，嚴(yán)重精神病或多器官衰竭者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、并發(fā)癥及分型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 本研究采用訪(fǎng)談及問(wèn)卷調(diào)查法收集資料，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，入院知情同意后進(jìn)行第一次問(wèn)卷測(cè)評(píng)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均根據(jù)病情予藥物治療和相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理，隨后的一年當(dāng)中定期參加我科舉行的健康教育活動(dòng)，觀察組采用看圖對(duì)話(huà)工具的教育模式進(jìn)行教育，對(duì)照組采用傳統(tǒng)式教育，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士針對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及治療措施執(zhí)行狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生和經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行健康教育活動(dòng)，每周1次，每次60 min、持續(xù)1年。1年后重新進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)所有研究對(duì)象采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷和詢(xún)問(wèn)方式，由專(zhuān)科護(hù)士對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)調(diào)查表。

1.2.2 健康教育內(nèi)容 觀察組：患者以8～10例為一組，分期輪流采用看圖對(duì)話(huà)的教育模式進(jìn)行討論，4套看圖對(duì)話(huà)工具(①“與糖尿病同行”。②“什么是糖尿病”。③“健康飲食和運(yùn)動(dòng)”。④“和胰島素同在”)與一本輔導(dǎo)員指南，輔導(dǎo)員與患者圍繞鋪有幅長(zhǎng)1.52 m、寬0.91 m的彩色圖畫(huà)的桌子而坐，直觀的圖像可以觸摸，誘發(fā)患者感興趣的話(huà)題，由輔導(dǎo)員拋出問(wèn)題展開(kāi)討論，討論內(nèi)容包括：糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)、低血糖的癥狀、急、慢性并發(fā)癥、飲食控制及食譜計(jì)算、運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間、胰島素的種類(lèi)、保存、注射方法及注意事項(xiàng)、糖尿病自我護(hù)理等?；颊咧g、醫(yī)患之間可以進(jìn)行交流，談心得、收獲及體會(huì)，并可進(jìn)行咨詢(xún)、答疑。每周1次，每次60 min、持續(xù)1年。對(duì)照組：用電化教學(xué)通過(guò)幻燈、投影、錄像等輔助教學(xué)手段進(jìn)行集體授課，這是糖尿病傳統(tǒng)教育的主要形式，包括“什么是糖尿病”、“糖尿病血糖監(jiān)測(cè)”、“糖尿病藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、飲食治療”等授課內(nèi)容。每周1次，每次60 min、持續(xù)1年。

1.2.3 測(cè)量工具包括以下幾方面的內(nèi)容 ①糖尿病知識(shí)問(wèn)卷[3]：糖尿病知識(shí)方面的測(cè)量主要通過(guò)糖尿病知識(shí)問(wèn)卷來(lái)評(píng)估。該問(wèn)卷共計(jì)39個(gè)問(wèn)題，分5個(gè)方面，包括糖尿病的癥狀知識(shí)4題、危險(xiǎn)因素知識(shí)8題(主要高危人群)、糖尿病急慢性并發(fā)癥知識(shí)11題、預(yù)防控制措施知識(shí)9題、治療措施應(yīng)用技能7題，每個(gè)問(wèn)題采用“是”或“否”評(píng)分法，“是”表示知道該項(xiàng)內(nèi)容，“否”表示不知道該項(xiàng)內(nèi)容。記分方法為每題回答“是”得1分，累加得總分，滿(mǎn)分39分。②自護(hù)行為能力采用糖尿病自護(hù)行為量表[4]：(Diabetes Self-carScale，DSCS)進(jìn)行評(píng)定。此量表曾在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及內(nèi)地使用，具有良好的信度和效度[5]。本量表的重測(cè)信度為0.92，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach'8 a值為0.88。包含飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、血糖異常的處理6個(gè)分量表，并采用5點(diǎn)記分法，5=完全做到。4=經(jīng)常做到，3=有時(shí)做到，2=很少做到，1=完全沒(méi)有做到。調(diào)查時(shí)，先向患者解釋調(diào)查的目的和量表填寫(xiě)方法，然后請(qǐng)其根據(jù)自己的情況獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷并收回檢查，對(duì)有疑問(wèn)的地方當(dāng)場(chǎng)校正。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)前后的指標(biāo)比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病患者教育前、后對(duì)糖尿病知識(shí)掌握程度評(píng)分的比較：兩組患者教育前對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察者組患者教育后對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度評(píng)分與教育前評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，對(duì)照組患者教育后與教育前評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，教育后，觀察組患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，(見(jiàn)表1)。

表1 兩組糖尿病患者教育前后對(duì)糖尿病知識(shí)掌握程度評(píng)分的比較。(分，±s)

表1 兩組糖尿病患者教育前后對(duì)糖尿病知識(shí)掌握程度評(píng)分的比較。(分，±s)

組別 n 教育前 教育后 t值 P值＞0.05 ＜0.01 - -68 31.13±3.23 35.53±1.83 9.90 ＜0.01對(duì)照組 68 31.06±3.09 33.76±1.54 3.65 ＜0.05 t值 - 0.109 4.48 - -p值觀察組-

2.2 兩組患者教育前后自護(hù)行為的比較 兩組患者教育前自護(hù)行為的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，教育后，觀察組患者的自護(hù)行為、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)范用藥、足部護(hù)理、血糖異常的處理評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(見(jiàn)表2)。

3 討論

3.1 本研究結(jié)果顯示，采用看圖對(duì)話(huà)工具的教育模式使糖尿病患者的糖尿病知識(shí)的掌握程度和自護(hù)行為有顯著的改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組采用糖尿病看圖對(duì)話(huà)式教育，直觀的圖像，互動(dòng)式、啟發(fā)式交流、分享體會(huì)，患者眼到、耳到、手到、心到來(lái)接受新知識(shí)，往往事半功倍，主動(dòng)參與決策過(guò)程，應(yīng)該設(shè)定什么目標(biāo)，采取什么干預(yù)方法，讓患者感覺(jué)到自己有了當(dāng)家作主的權(quán)利，能夠掌控自己的健康結(jié)果。對(duì)照組在傳統(tǒng)健康教育前、后的依從性提高不明顯，可能與患者被動(dòng)接受教育、知識(shí)受限的因素有關(guān)。提示看圖對(duì)話(huà)工具的教育模式顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教育方式。

表2 兩組患者教育前后自護(hù)行為的比較(分，±s)

表2 兩組患者教育前后自護(hù)行為的比較(分，±s)

a教育前組間比較，P＞0.05;b教育后組間比較，P＜0.01;c與本組教育前比較，P＜0.05

自護(hù)行為 教育前教育后觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組飲食控制 17.01±4.76a 17.23±3.24 22.25±3.21bc 15.02±2.4719.53±2.98運(yùn)動(dòng)治療 10.23±1.65a 10.43±1.43 13.87±2.13bc 11.98±1.26血糖監(jiān)測(cè) 11.27±3.42a 11.47±3.02 15.87±2.14bc 12.67±3.06規(guī)范用藥 11.37±2.57a 11.28±3.21 13.98±2.56c 13.12±3.10c足部護(hù)理 10.23±3.02a 10.35±2.98 16.23±2.89bc 12.78±2.69血糖異常的處理 13.35±3.45a 13.46±2.98 17.02±2.67bc

3.2 看圖對(duì)話(huà)教育模式-看圖對(duì)話(huà)工具有助于把一些復(fù)雜的糖尿病概念分解成簡(jiǎn)單易懂的常識(shí)。輔導(dǎo)員提出開(kāi)放式的問(wèn)題，可以鼓勵(lì)患者通過(guò)回答問(wèn)題找到自信，感到自豪，可以引導(dǎo)大家得出有意義的結(jié)論，讓大家各自管理好自己的糖尿病。這樣得出的結(jié)論遠(yuǎn)比告訴他們?cè)趺醋龈幸饬x。當(dāng)有相似經(jīng)歷的一些人集中到一起，他們會(huì)惺惺相惜，很容易展開(kāi)交流討論。大家都想為參加討論的人出主意想辦法，他們也可以相互學(xué)習(xí)對(duì)方的經(jīng)驗(yàn)?？磮D對(duì)話(huà)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，對(duì)話(huà)+討論至關(guān)重要，看圖對(duì)話(huà)工具能吸引人參與討論，幫助大家增加記憶的信息量，因?yàn)閷W(xué)習(xí)過(guò)程中涉及了不同的承諾方式，所以知識(shí)保留率(記憶效率)大大提高，并促使他們按自己的學(xué)習(xí)收獲采取行動(dòng) (即，改變自己的行為)，通過(guò)學(xué)習(xí)，帶來(lái)行為改變，從而改善臨床指標(biāo)，長(zhǎng)此以往就可以改善整個(gè)健康狀態(tài)。3.3 輔導(dǎo)員-專(zhuān)科健康教育者 應(yīng)具糖尿病專(zhuān)科相關(guān)知識(shí)，敏捷的思維能力、應(yīng)變能力，能調(diào)動(dòng)患者的積極性、調(diào)動(dòng)氛圍，不要冷場(chǎng)，要不斷地拋出問(wèn)題，用蘇格拉底式的問(wèn)答，要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、包容、要有親和力。輔導(dǎo)員的角色的轉(zhuǎn)變不再是一個(gè)填鴨式的宣教者。輔導(dǎo)員在教育過(guò)程中的作用不可忽視。在討論過(guò)程中如何掌控和應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種難以預(yù)見(jiàn)的狀況等，對(duì)組織討論的輔導(dǎo)員提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，患者之間對(duì)知識(shí)的掌握程度也參差不齊，在討論中各抒己見(jiàn)，這就要求輔導(dǎo)員思緒條理清晰，掌控力強(qiáng)，能適時(shí)引導(dǎo)患者，具有更好的溝通能力和組織協(xié)調(diào)能力。輔導(dǎo)員特別要讓大家把重點(diǎn)放在所討論的話(huà)題上，盡量避免隨便亂說(shuō)，脫離主題，談?wù)摵敛幌喔苫蛘邔?duì)大家沒(méi)有什么價(jià)值的內(nèi)容。

3.4 糖尿病是終身疾病，隨著病程的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如失明，腎功能衰竭，肢體壞疽，心血管疾病和腦血管意外等[6]。糖尿病并發(fā)癥極大地增加了糖尿病的致殘率和死亡率[7]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。因治療的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，需要患者有正確的糖尿病知識(shí)，足夠的依從性，主動(dòng)配合，使治療和護(hù)理得到更好的延續(xù)，才能保證治療效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病的控制除了合理治療外，在很大程度上取決于患者的健康知識(shí)和信念，遵醫(yī)行為，良好的生活習(xí)慣和自我監(jiān)控[8]，因此糖尿病健康教育尤其重要，其本身也是一種治療[9]，具有良好的社會(huì)效應(yīng)。實(shí)施有效的糖尿病健康教育方式可以有效的提高糖尿病患者的治療護(hù)理依從性，對(duì)患者控制血糖，避免或者延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

4 結(jié)論

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病綜合治療的五大“法寶”即：飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、血糖控制和糖尿病教育。飲食是基礎(chǔ)、運(yùn)動(dòng)是手段、藥物是武器、血糖控制是保障、而教育是核心。如何尋找有效的教育方式提高患者依從性，改變患者自護(hù)行為，已成為目前糖尿病防治的重要問(wèn)題[10]。因此，護(hù)士應(yīng)具備全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，新技能，不斷地提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)采用有效的健康教育模式，制定全面系統(tǒng)的教育課程，在糖尿患者群中進(jìn)行推廣。如何將看圖對(duì)話(huà)工具巧妙的結(jié)合中國(guó)國(guó)情在廣大糖尿病患者中廣泛運(yùn)用將成為我們之后探索的重點(diǎn)。

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