張春霞
小兒壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一種臨床上少見,但病死率非常高的,由多種細(xì)菌感染引起的壞死性軟組織感染疾病,臨床表現(xiàn)為感染灶沿深淺筋膜播散,累及血管內(nèi)形成血栓,引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜的壞死[1]。若早期不能得到及時(shí)有效的治療,患者往往被截肢甚至死于毒血癥和感染中毒性休克。我科2005~2010年共收治NF患者8例,采用手術(shù)和藥物治療,配合積極有效的護(hù)理,取得了良好的效果?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 8例患兒男3例,女5例,年齡20 d至10歲,其中1個(gè)月以內(nèi)1例,1歲以內(nèi)2例,1歲至7歲4例,7歲以上1例,發(fā)病部位:腰背部3例,臀部2例,腹部、頸部、下肢各1例。有皮膚感染(疹子)、外傷史者3例,局部不正規(guī)注射史者2例,蚊蟲叮咬者1例,2例病史不清患者起病急,局部腫脹,發(fā)紅,起水皰,有血性滲液,水皰處皮膚變蒼白,迅速向周邊及近心端蔓延,皮膚觸診均無波動(dòng)感,似皮革樣僵硬,皮下均可觸及捻發(fā)音,與正常皮膚有界限,繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀。其中2例并發(fā)中毒性休克和腎功能衰竭。本組患者白細(xì)胞均明顯增高,X線檢查均有皮下積氣,血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)檢出細(xì)菌的種類有:溶血性鏈球菌、大腸桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、脆弱類桿菌等。
1.2 治療方法 全部病例明確診斷后立即行病變部位小切口多處切開引流,二期清除壞死組織,創(chuàng)面以雙氧水沖洗,并留置雙氧水紗條引流,每日根據(jù)情況多次更換敷料,并根據(jù)病變范圍變化,隨時(shí)作補(bǔ)充切開。聯(lián)合應(yīng)用抗生素,一般采取甲硝唑和第三代頭孢菌素來聯(lián)合使用,待藥敏結(jié)果明確后,可改用敏感抗生素積極應(yīng)用支持療法,包括輸血、血漿、白蛋白、維生素、免疫球蛋白,并注意糾正水電解質(zhì)紊亂,對(duì)于昏迷或進(jìn)食差患兒予TPN治療等。
治愈7例,平均住院時(shí)間33 d。死亡1例,為1.5歲女孩,該患兒于發(fā)病3 d后于外院診斷為蜂窩組織炎,經(jīng)抗炎及中藥藥膏外敷,病情仍逐漸惡化,于病后7 d轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)見腰背部腫脹明顯,呈紫灰色,并向腹部蔓延,可見紫黑色壞死斑及血泡。入院時(shí)患兒呈昏迷狀態(tài),并時(shí)有抽搐,雖立即行切開引流及積極搶救終因感染中毒性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。
①生命指征和意識(shí)狀態(tài):在病情危險(xiǎn)期每15~30 min監(jiān)測(cè)1次生命指征,密切注意患者的意識(shí)狀況。一旦出現(xiàn)神志恍惚或精神萎靡應(yīng)考慮為感染中毒性休克的前兆,及時(shí)通報(bào)醫(yī)生,協(xié)助處理。隨時(shí)測(cè)量并記錄體溫變化,注意判斷熱型。退熱宜緩,避免體溫驟升驟降;②出入量觀察和記錄:感染、高熱、手術(shù)可造成患者食欲減退、攝人減少,故應(yīng)給予富含營養(yǎng)且易消化的高熱量、高蛋白半流質(zhì)飲食;給予足夠的水分?jǐn)z人,2 500~3 000 ml/d。鼓勵(lì)患者多飲湯水、多吃水果。特別注意尿液量、顏色、氣味等,以及心、肺、腎等器官功能狀態(tài);③創(chuàng)面觀察:觀察創(chuàng)面分泌物的顏色、氣味、量,判斷引流是否通暢,以及有無綠膿桿菌等感染;判斷創(chuàng)面恢復(fù)情況。創(chuàng)面植皮術(shù)后初期重點(diǎn)觀察敷料的清潔度和固定情況,有無膿性分泌物和敷料滑動(dòng)松脫。如發(fā)現(xiàn)植皮有松脫、皮下積液和浮起則應(yīng)及時(shí)處理以免影響植皮成活;④藥物不良反應(yīng):觀察和警惕二重感染的發(fā)生,重點(diǎn)觀察詢問患者有無腹脹和蛋花湯樣瀉、咳嗽咯痰情況、口腔黏膜咽后壁有無真菌感染、有無尿少血尿等;⑤心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬如實(shí)、詳盡地介紹本病的特點(diǎn)、手術(shù)的必要性以及手術(shù)所能達(dá)到的實(shí)際效果,并讓其作好多次手術(shù)和長時(shí)間住院的思想準(zhǔn)備,盡量滿足患者提出的合理要求,及時(shí)解決生活需要。使患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合臨床治療;⑥基礎(chǔ)護(hù)理:堅(jiān)持每日進(jìn)行皮膚護(hù)理,勤換衣服,及時(shí)更換敷料。臥床患者應(yīng)定時(shí)翻身、拍背,預(yù)防壓瘡。病房定時(shí)通風(fēng),保持空氣新鮮,每日紫外線消毒1次,30 min/次。用消毒液擦洗床頭柜及椅子,拖地面3次/d。加強(qiáng)口腔護(hù)理,指導(dǎo)患者深呼吸,有效咳嗽、咯痰,預(yù)防墜積性肺炎。留置導(dǎo)尿時(shí)予以膀胱沖洗,會(huì)陰護(hù)理2~3次/d。
壞死性筋膜炎首先于1871年由Jones描述,1952年Wilson正式命[2-3]。病理上以皮下小血管栓塞為特征,繼發(fā)大片組織缺血、壞死,主要侵犯皮下組織和筋膜,并尚筋膜向外迅速擴(kuò)展,導(dǎo)致嚴(yán)重的感染和全身中毒癥狀。壞死性筋膜炎是由于需氧菌和厭氧菌2種以上細(xì)菌感染。壞死性筋膜炎的主要治療是應(yīng)用敏感抗生素及徹底引流清創(chuàng),營養(yǎng)支持療法及對(duì)傷口的修復(fù)等。在傷口修復(fù)的過程中,3% 過氧化氫清洗傷口,使用水凝膠敷料,它的作用機(jī)制是在濕潤環(huán)境中依靠傷口自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質(zhì)使壞死組織脫落迅速,0.5% 碘伏具有消炎抗感染作用,硼酸作用是消炎收斂,綜合治療療效顯著。
該病發(fā)展快、病情兇險(xiǎn),臨床較少見,如不能及時(shí)確診及正確處理,患者多死于膿毒血癥,死亡率可高達(dá)30%。腹壁壞死筋膜組織清除困難、植皮難成活,即使很小的創(chuàng)面還繼續(xù)發(fā)展,甚至侵蝕肋骨,足見本病治療的困難。因此,在及時(shí)確診并配合藥物、手術(shù)治療外,臨床病情觀察和護(hù)理顯得尤為重要,特別是創(chuàng)面的觀察護(hù)理可能成為決定最終能否治愈的關(guān)鍵。
[1]張耀南,薛慶云,高新生,等.玻璃酸鈉注射液治療早期凍結(jié)肩的臨床研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6):423-425.
[2]Skitarelicji N,Mhdina R,Morovic M,et al.Cervical Neceo-tizingFasciitis:Sources and outcomes.Infection,2003,31:39-44.
[3]Wong CH,Wang YS.The diagnosis of nearotizing fasciitis.CurtOpin Infect Dis,2005,8:101-106.