高舒慧 李爽 張麗麗 隋陽

1 典型病例

患者女，21歲。因腹痛、腹脹、停止排氣排便10 h于2007年8月4日入院。病例特點:①青年女性;②既往克羅恩病史1年，淺表性胃炎病史1年，20 d前因腸梗阻手術治療痊愈;③該病緣于10 h前無明顯誘因出現腹痛，以臍周為著，陣發(fā)性絞痛，持續(xù)1～2 min，間隔15～20 min，無放散痛，無心悸。氣短，惡心，未吐停止排氣排便，伴輕度腹脹，無咳嗽，咳痰，無發(fā)熱，未經治療而來院，急診以腸梗阻收入院。發(fā)病以來，飲食差，精神狀態(tài)較好;④T 36℃、P 74 次/min、R 18 次/min、BP 100/60 mm Hg。下腹部膨隆，未見胃腸型，無腹壁靜脈曲張，腹軟，肝睥肋下未觸及臍周下部壓痛輕度，反跳痛無肌緊張，腸鳴音3～4次/min，未觸及包塊，叩鼓音無移動濁音;⑤腹透:腹部見多處液平，左側肋隔角度鈍。入院后給予抗炎，胃腸減壓，抑酸對癥治療，無好轉漸加重。于入院第2天急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術。術中見小腸穿孔，廣泛粘連回盲部肉芽腫塊，結腸小腸散在肉芽腫，行腸切除，回橫結腸吻合，腹腔沖洗引流術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 導瀉，抑酸對癥治療。

2.1.2 鎖骨下靜脈置管 因患者體質消瘦，周圍靜脈暴露不明顯。在無菌操作下行鎖骨下靜脈置管(三腔)。遵醫(yī)囑及時輸液抗炎抑酸藥物及靜脈營養(yǎng)支持治療，操作前認真按六部洗手法洗手。

2.1.3 留置胃管和尿管 準確有效的留置胃管，減輕患者的痛苦，用膠布固定胃管，接體外引流袋妥善固定。在無菌操作下留置尿管，妥善固定，觀察尿液顏色，量。做好記錄。

2.1.4 術區(qū)備皮，備血，囑患者禁食水，做好患者的心理護理，減輕患者的恐懼心理。

2.2 術后護理

2.2.1 首先應了解患者手術時麻醉手術方式，術中出血情況，有無輸血，手術過程中有無意外及放置引流管的種類部位，引流術區(qū)敷料生命體征情況，靜脈輸液情況。

2.2.2 體位 術后6 h內患者麻醉未清醒需平臥，6 h后患者清醒生命體征平穩(wěn)，患者可采取頭高腳低位，術后24 h，如病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利于腹腔引流。

2.2.3 基礎護理 保持患者床鋪整潔，無渣屑，患者取半臥位后協助患者漱口，保持口腔濕潤。每1～2 h協助患者翻身，按摩肢體受壓部位，用雙手按壓患者腹部，鼓勵患者做深呼吸，咳痰時給予患者叩背，以利于肺功能恢復，有效的咳痰以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術后24～48 h，生命體征平穩(wěn)，協助患者適當下床活動雙下肢，以預防下肢血栓形成。及時觀察患者術區(qū)敷料情況，有無滲出，如滲血較多需及時處理，引流管周圍敷料濕潤時應及時更換。觀察體溫及時發(fā)現切口感染，腹腔膿腫及吻合口瘺，觀察患者有無腹脹，注意腸梗阻發(fā)生。

2.3 各種導管的護理 了解各種引流管的放置種類部位引流情況。

2.3.1 胃腸減壓管 根據病情，患者肛門排氣，無腹脹，腹痛，引流出的胃液色正常量漸減少可給予拔出。拔出后協助患者清理口鼻腔漱口，保護口腔濕潤。

2.3.2 留置尿管 術后第2天更換引流袋時給予定時夾閉，間隔1 h后開放，48 h后，可間隔2 h后開放以訓練膀胱張力，做好記錄。

2.3.3 患者人術后腹部留置二枚膠管引流，分別置于右結腸旁溝與達氏窩，于右下腹引出。術后更換引流袋1次/d，觀察引流液的顏色量性質，有無活動出血。保持引流管通暢，防止受壓，扭曲堵塞，應詳細記錄。

2.3.4 鎖骨下靜脈置管的護理 穿刺部位換藥1次/d，觀察穿刺部位有無紅腫熱痛膿性分泌物等炎癥反應。觀察導管的長度，是否脫出或更進入，固定的縫線是否固定、治療完成時應及時拔管，用油紗按壓穿刺口20 min，防止空氣進入至空氣栓塞。

2.4 心理護理 由于患者年輕體質虛弱，在這種情況下，護理人員采取多與患者溝通，向患者講解疾病的相關知識，鼓勵患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心積極配合醫(yī)生治療，護士在操作時要動作輕柔語氣溫和，病情有一點點的進步都要去告訴患者，增強其治療疾病的信心，對家屬也應及時溝通，讓其配合護士，雙管齊下做好患者的思想工作。

3 討論

Crohn病患因體質虛弱，加上疾病引起的腹脹，患者不能進食，需要靜脈補充水電解質及多種微量元素及抗炎藥物抑酸藥物并給予對證治療。遵醫(yī)囑準確及時輸入各種藥物，操作中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持手及醫(yī)療器械的清潔防止交叉感染。準確記錄24 h出入量，及時巡視病房，嚴密觀察病情。因患者抵抗力弱，免疫異常，病程較長，早期有長短不等的活動期和緩解期，隨后呈進行性發(fā)生，腹痛一般呈痙攣性，位于右下腹或臍周，有慢性潰瘍穿孔，腸梗阻，嚴重患者有消瘦，貧血，低蛋白血癥和營養(yǎng)不良等全身改變。術后復發(fā)率很高，應注意隨訪。