馮素萍 王荃聲 王玉偉

保障患者安全是對醫(yī)療機構(gòu)的最基本要求，也是近年來世界衛(wèi)生組織和我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最重視的課題之一。1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所(the Institute of Medicine，IOM)發(fā)表了《犯錯人皆難免：構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》《To Err Is Human：Building a Safe health System》一書，其研究結(jié)果令人震驚：美國每年因醫(yī)療差錯致命的人數(shù)在44000～98000，在除疾病外的各種死因中排名第一，用藥差錯是醫(yī)療差錯的主要原因之一[1]。用藥安全引起了世界各國的重視，特別是高危藥物(high-risk medication)的使用。中國醫(yī)院協(xié)會自2007-2010患者安全目標中均提出提高用藥的安全性。但高危藥品是近幾年才提到，醫(yī)務(wù)人員尚缺乏認識，在管理上急需完善。

1 高危藥品的概念

1995～1996年間，美國的醫(yī)療安全協(xié)會(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)對最可能給患者帶來傷害的藥物進行了一項調(diào)查，結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的[2]。ISMP將這些若使用不當(dāng)會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥物”，其特點是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴重[3]。2003年ISMP第一次公布了高危藥物目錄。2008年公布的高危藥物除原來的19類高危藥物外，還包含了13種高危藥物。ISMP確定的前5位高危藥物分別是：胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥和高濃度氯化鈉注射液( ＞0.9%)[4]。

2 高危藥物管理現(xiàn)狀

目前，國際上很多國家和地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)都建立了高危藥品管理制度，每所醫(yī)院都有符合本醫(yī)院實際的高危藥品目錄清單。但我國醫(yī)療機構(gòu)普遍還沒有確立高危藥品的概念，我國內(nèi)地的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)還沒有建立完善的高危藥品管理制度，一些醫(yī)院有高危藥品說法，但概念不一，尚無統(tǒng)一的管理模式[5-7]。衛(wèi)生行政部門雖然也提出要加強高危藥物的管

理，但整體而言，尚缺乏相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員通常都有高危藥物意識，但概念不夠明確，如有的醫(yī)務(wù)人員認為高危藥品即本身毒性大、不良反應(yīng)嚴重的藥品;也有認為高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。國際醫(yī)院管理標準(JCI)中對高危藥品沒有強制性規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員對高危藥物相關(guān)知識相對缺乏，根據(jù)對三級醫(yī)院98名臨床醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示：84.7%的醫(yī)務(wù)人員不清楚高危藥品的概念，93.2%的醫(yī)務(wù)人員認為非常必要學(xué)習(xí)高危藥品管理知識。

3 管理對策

3.1 制定醫(yī)院高危藥品管理制度、種類和目錄 針對高危藥品建立醫(yī)、藥、護三位一體的管理組織，應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院具體用藥的情況和既往嚴重不良反應(yīng)發(fā)生情況，確立本醫(yī)院高危藥品的種類和目錄，加強高危藥品的管理。由醫(yī)院藥事管理委員會組織制定高危藥品管理制度、高危藥品目錄和干預(yù)措施，對高危藥品實行規(guī)范化管理，并負責(zé)高危藥物管理制度的落實和監(jiān)督，做好藥物不良事件收集和處置等工作，并及時做好信息反饋，完善管理制度以確保工作的有效開展。

3.2 加強對醫(yī)務(wù)人員高危藥品知識的培訓(xùn) 醫(yī)院綜合本著缺什么補什么的原則，對醫(yī)師、護理人員、藥學(xué)人員分別進行培訓(xùn)。特別針對直接操作或接觸高危藥品的醫(yī)生、藥學(xué)人員、護理人員重點進行培訓(xùn)。對護理人員應(yīng)著重培訓(xùn)高危藥品常用劑量、極量、用法、禁忌、注意事項、嚴重不良反應(yīng)等，使護士掌握更多的藥物知識，不再盲目機械的執(zhí)行醫(yī)囑，對有問題的醫(yī)囑有能力及時提出質(zhì)疑，建議醫(yī)生修改不利于患者的治療方案。對新入科的護士加強培訓(xùn)，以減少用藥差錯的發(fā)生[8]。在處理和執(zhí)行醫(yī)囑時加強核對，及時堵塞漏洞。在用藥過程中注意觀察不良反應(yīng)，并做好相應(yīng)的處理。強化醫(yī)務(wù)人員高危藥品風(fēng)險意識，使其牢記該類藥品潛在風(fēng)險和注意事項，重視風(fēng)險控制。在給藥時，嚴格執(zhí)行給藥的“5F”原則，即患者對(fight patient)、藥品對(fightdrug)、劑量對(fight dose)、給藥時間對(fight time)、給藥途徑對(fight route)，以確保正確給藥。

3.3 專柜存放 設(shè)置警示牌 對高危藥品應(yīng)專柜存放，為提醒醫(yī)護人員注意，應(yīng)在高危藥品區(qū)域內(nèi)設(shè)置黑色警示牌或在藥品包裝加以區(qū)別[5]。對不能直接靜脈注射的高危藥品，如10% 氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液等，在專柜設(shè)置醒目紅色標識予以警示性提示。對外觀相似的藥物進行特殊標記，如10%氯化鉀注射液和10% 氯化鈉注射液均為10 ml玻璃安瓿包裝，在其標簽上采用不同顏色進行區(qū)分，避免錯誤使用等。

3.4 實行電子處方 電子處方會降低紙質(zhì)處方的差錯，如可避免紙質(zhì)處方筆跡不清因轉(zhuǎn)抄而犯錯;通過對藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項值的限制從而提高了處方的安全性;電子處方還可減少醫(yī)療及相關(guān)人員的工作量，提高效率;另外，計算機化能確保臨床決策系統(tǒng)的實施，如藥物過敏核查、藥物相互作用、劑量過高以及根據(jù)患者臨床情況、年齡和腎功能推薦合適劑量[4-5]。

3.5 設(shè)定高危藥品限制措施 高危藥物的管理應(yīng)貫穿于醫(yī)生開具處方、電腦錄入;藥師調(diào)劑、藥物領(lǐng)取;醫(yī)務(wù)人員給藥等整個醫(yī)療過程。高危藥物警示措施可從最大安全劑量、給藥途徑、給藥頻率、禁忌證、妊娠期用藥、嚴重藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等環(huán)節(jié)進行干預(yù)，如建立藥物最大安全劑量警示系統(tǒng)，設(shè)置藥物每天最大安全劑量，當(dāng)醫(yī)生開出每次劑量和給藥頻率時，系統(tǒng)會自動計算，若超過每天最大安全劑量時，電腦出現(xiàn)警示畫面，請醫(yī)生再確認或修改處方;對于給藥途徑不當(dāng)會導(dǎo)致嚴重不良事件的藥物進行給藥途徑的限制，避免給藥途徑錯誤導(dǎo)致的差錯。

3.6 建立安全使用操作流程 從領(lǐng)取、儲存、調(diào)配到使用，建立流程圖，每個環(huán)節(jié)嚴格查對，確保使用安全。

3.7 對患者實施安全用藥健康教育 制訂高危藥品風(fēng)險告知流程，在使用此類藥物時向患者告知潛在風(fēng)險，從而減少因溝通不良帶來的醫(yī)療糾紛。護士應(yīng)詳細告知患者用藥的名稱、用法、作用及可能出現(xiàn)的副作用，鼓勵患者參與治療或?qū)Σ僮饔幸蓡枙r提出質(zhì)疑，及時向醫(yī)務(wù)人員反映用藥后的自我感覺，警惕和詢問是防止用藥差錯的好方法。醫(yī)護人員應(yīng)加強與患者的溝通，及時發(fā)現(xiàn)差錯，提高用藥的安全性。

[1]IOM(INSTITUTE OF MEDICINE).To Err Is Human：Building a SaferHealth System. Washington， DC： National Academy Press，2000.

[2]PATIENT SAFETY ALERT.High-alert medications and patientsafety.Int J Qual Health Care，2001，3(4)：339-340.

[3]High-Alert Medications and Patient Safety[J/OL].The Jointcommission，1999， (11) . [2008-11-12]. http//www.jointcommission.org/sentinelevents/sentineleventalert/sea_11.htm.

[4]張波，梅丹.醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險防范.中國藥學(xué)雜志，2009，44(1)：3-5.

[5]孫世光，李秀敏，崔杰，等.醫(yī)院高危藥品管理模式研究.藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(4)：256-259.

[6]張幸國，饒躍峰，張國兵，等.醫(yī)院高危藥品管理制度的理論研究和實踐. 中國藥房，2009，20(22)：22-23.

[7]張幸國，吳永佩.高危藥品安全管理的實踐.中國醫(yī)院管理雜志，2009，25(9)：600-602.

[8]羅鴻雁，肖菲娜，楊惠民.影響高危藥物安全使用的因素及應(yīng)對措施. 中國實用醫(yī)藥，2010，5(24)：142-143.