文/河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科 劉士兵 王戰(zhàn)建

長期血糖控制不好，會導(dǎo)致糖尿病的慢性并發(fā)癥，糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因。據(jù)我國2001年住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%，即住院的糖尿病患者中有三分之一的人有糖尿病腎病。老年糖尿病患者多伴有高血壓病、動脈硬化，且多起病隱匿、病程長，故其腎臟病變不僅發(fā)病率高，而且病情嚴重，進展快。糖尿病腎病作為糖尿病嚴重并發(fā)癥的另外一個原因是其早期癥狀多不明顯，早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加，即微量白蛋白尿，如果不加與干預(yù)，而一旦發(fā)展到臨床蛋白尿期，腎小球濾過率呈進行性下降，其病理損害便不可逆轉(zhuǎn)。隨著病情的進展，血肌酐升高，最終發(fā)展到腎功能衰竭，需要透析和腎移植，腎功能的減退也預(yù)示著容易發(fā)生心血管疾病的危險性增加。因此，糖尿病腎病的早期診斷和治療至關(guān)重要。

說到糖尿病腎病的早期識別就應(yīng)從糖尿病腎病得分期說起：糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展可分為五期：Ⅰ期為腎小球高濾過期，腎體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加；這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過積極治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。Ⅱ期為無臨床表現(xiàn)的腎損害期，腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多數(shù)在正常范圍，或稱間隙性增高（如運動后）。Ⅲ期為持續(xù)性微量白蛋白尿期，也稱早期糖尿病腎病期：尿常規(guī)化驗蛋白定性陰性，尿微量白蛋白持續(xù)在2 0～2 0 0微克/分鐘，或24小時尿30～300毫克，腎小球濾過率下降至正常，血壓略升高，但未達高血壓水平，患者無腎病的癥狀和體征。病理檢查可見到上述的病理改變。Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期。這一期的特點是大量白蛋白尿，UAE>200μg/m in或持續(xù)尿蛋白每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。血壓增高。病人的腎臟病變嚴重，荒廢的腎小球增加(平均占3 6%)，殘余腎小球代償性肥大。嚴重者每日尿蛋白量大于2.0克。臨床糖尿病腎病期尿蛋白的特點，不像其他腎臟疾病的尿蛋白，不因GFR下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫，但典型的糖尿病腎病“三聯(lián)征”——大量尿蛋白(>3.0g/24h)、水腫和高血壓，只見于約30%的糖尿病腎病病人。糖尿病腎病性水腫多比較嚴重，對利尿藥反應(yīng)差。Ⅴ期為終末期腎衰竭，即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭。

糖尿病腎病Ⅰ期、Ⅱ期在臨床上診斷困難，這樣早期診斷是非常重要的診斷，目前公認尿微量白蛋白是診斷早期腎病的重要指標。糖尿病患者6個月內(nèi)連續(xù)尿檢3次尿白蛋白排出量在2 0～2 0 0 u g/m in，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因（尿路感染、酮癥狀態(tài)、發(fā)熱、心力衰竭、月經(jīng)期等情況），即可診斷為早期糖尿病腎病。一般出現(xiàn)微量白蛋白尿時，平均糖尿病病程已5年，約80%微量白蛋白尿患者在隨后10年進展為臨床糖尿病腎病，這時病情會進行性發(fā)展，平均7年即可導(dǎo)致終末期腎衰。因此，如何早期識別并預(yù)防和阻止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展就成為一項十分重要的課題。早在古時候，我們的祖先就提出了“治未病”的理論，簡言之就是疾病的預(yù)防，即現(xiàn)在說的“防大于治”。

糖尿病腎病是怎么得的

首先糖尿病腎病發(fā)生與高血糖密切相關(guān)，因為血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展，良好的血糖控制又可以明顯延緩其發(fā)展。高血糖時，腎血流動力學(xué)發(fā)生異常，腎小球內(nèi)高灌注，高濾過狀態(tài)，跨毛細血管壁壓力增高，引起腎小球的病理改變，比如說腎小球系膜細胞增生，細胞外基質(zhì)增多，系膜擴張，腎小球基底膜增厚等，最終形成系膜的彌漫性、結(jié)節(jié)性病變，發(fā)生腎小球硬化 ，在壓力增高的情況下，蛋白濾過增加，亦可沉積于系膜區(qū)和腎小球基底膜，促進基質(zhì)增生，形成惡性循環(huán)，并可造成結(jié)節(jié)性和彌漫性腎小球硬化。其次，原有高血壓或病程中至微量白蛋白尿出現(xiàn)時血壓升高后可加速糖尿病腎病進展和腎功能的惡化，加重尿白蛋白的排出，再者，糖尿病多合并有脂質(zhì)代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多因素，合并高血壓者為數(shù)不少，這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白，表明腎損害普遍。另外，遺傳因素與糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)，一些長期血糖控制良好的患者中同樣可出現(xiàn)糖尿病腎病，而且糖尿病腎病的發(fā)生還表現(xiàn)出家庭聚集現(xiàn)象，即一個家庭有多人患糖尿病腎?。辉谝恍┯懈哐獕杭易迨返奶悄虿』颊咧?，糖尿病腎病的發(fā)生率也明顯高于無高血壓家庭史的患者。此外，在不同種族間糖尿病腎病的發(fā)生率也存在著差異。這此均表明糖尿病腎病的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。最后也有人認為長期高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化，糖尿病病人由于嚴格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白食物供給為主，致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負荷過度和積聚，進而加劇了腎臟的病理損害。

如何防治糖尿病腎病

嚴格控制血糖，糾正代謝紊亂：嚴格控制血糖和糾正代謝紊亂是預(yù)防及治療糖尿病腎病的關(guān)鍵。

降壓治療：高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，要改善這種狀況，重要的是降壓治療要達標。對于無腎損害的糖尿病患者，血壓要保持低于130/80mm Hg；如果出現(xiàn)腎損害或24 h尿蛋白>1.0g時，血壓應(yīng)控制在125/75mm Hg以下。目前血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥已被證明有延緩腎病進展的作用。往往需要聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達標，而最常用的聯(lián)合用藥方案是ACEI或ARB加小劑量的利尿藥和（或）長效的鈣離子通道阻滯劑（CCB）。

所有的糖尿病人病程超過5年以上者要定期查腎功能、尿蛋白定性、24小時尿蛋白定量并注意測量血壓和做眼底檢查。有條件時應(yīng)做尿微量白蛋白測定，以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。如果確定為微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因素如泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓者應(yīng)高度警惕，應(yīng)積極降壓使血壓維持在正常范圍，同時還應(yīng)強調(diào)低鹽、低蛋白飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳。

要避免發(fā)生泌尿系感染：反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染可能會加速糖尿病腎病患者病情的進展。

低蛋白飲食治療：在糖尿病背景下，蛋白質(zhì)及氨基酸成分在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。長期采取高蛋白膳食，可能加重腎臟的高濾過狀態(tài)，同時增加體內(nèi)有毒的氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和潴留，從而導(dǎo)致腎功能的進一步損害。因此我們主張適量限制膳食中的蛋白質(zhì)，以減少腎臟損害。一般主張，每日膳食中的蛋白質(zhì)，按照0.6～0.8克/公斤標準體重給予，提高優(yōu)質(zhì)蛋白（肉、蛋、奶）的比例。處于糖尿病腎病第3、4期的患者，掌握好每日蛋白質(zhì)攝入的質(zhì)和量，出入平衡，就可能有利于腎臟的恢復(fù)。當糖尿病腎病發(fā)展到終末期腎病時，蛋白質(zhì)限制應(yīng)更加嚴格。臨床采用部分麥淀粉（將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分離去掉）飲食作為主要熱能來源，代替大米和面粉。因為大米和面粉等主食中含有較多量的非優(yōu)質(zhì)植物蛋白（每50克約含4克），而麥淀粉中植物蛋白含量甚微。必要時加必需氨基酸或α-酮酸治療。

熱量的攝入：在低蛋白膳食時，熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。每天攝入30～35千卡/千克體重的熱能?？梢赃x擇一些含熱量高而蛋白質(zhì)含量低的主食類食物，像土豆、藕粉、粉絲、芋頭、白薯、山藥、南瓜、菱角粉、荸薺粉等，膳食總熱量達到標準范圍。保證供需平衡。必要時應(yīng)注射胰島素，以保證糖類的利用。

充足的維生素和葉酸的攝入，減少含磷的食物攝入：維生素的適當補充有利于機體維持正常的代謝和內(nèi)分泌。所以應(yīng)該適當補充維生素B、維生素C和維生素E。維生素E可用至每日0.3克，維生素C每日0.3克，它們的量稍大一些也無妨。腎臟損害時，磷的排泄會減少，導(dǎo)致血磷升高。通常高鈣的東西往往也高磷，像動物內(nèi)臟、排骨、蝦皮、壯骨粉之類，肯定是高磷的，不宜多吃。腎病患者對維生素D3的合成能力減退，影響鈣的吸收，血中鈣的濃度降低，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因此理想的治療膳食應(yīng)該提高鈣含量，盡量降低磷含量。而低蛋白飲食本身就降低了磷的攝入，有利于治療。

其他：脂肪的供應(yīng)根據(jù)血脂情況而定；限制鹽的攝入，可以有效防止并發(fā)癥的進展。但是如果同時伴有嘔吐、腹瀉時，不應(yīng)再過分限制鈉鹽，甚至還需補充。戒煙并適當掌握運動量，腎病4期以后不宜做大運動量的鍛煉，可進行散步等輕度運動。

總之，糖尿病腎病是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥，但是只要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過健康的生活方式和積極治療糖尿病，糾正糖尿病引起的各項代謝紊亂，做到早預(yù)防與早期診斷，糖尿病腎病并不是不可避免的，糖尿病患者擁有一個健康的腎臟并不單純是夢想。

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監(jiān)測尿微量白蛋白的方法

糖尿病患者要警惕糖尿病腎病，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，如何做到早發(fā)現(xiàn)呢？就需要患者定期到醫(yī)院進行尿微量白蛋白檢查，一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，就應(yīng)該早期干預(yù)治療，如嚴格控制血糖水平、服用降壓藥和降尿蛋白的藥物以及限制蛋白質(zhì)的攝入。

一般建議，1型糖尿病在確診5年以后，所有2型糖尿病患者在確診時及以后，每年都需定期檢測尿微量白蛋白。妊娠糖尿病婦女也需要定期檢測尿微量白蛋白。那么如何監(jiān)測尿微量白蛋白呢？

病人在做24小時尿微量白蛋白排泄率檢查時，需要先在家中留取24小時尿標本。具體留尿方法為：

1．早晨8：00主動排尿，棄之不要。

2．8：00 以后至次日8：00的尿全部保留在干凈的容器里低溫保存。如夏季需使用醫(yī)院配制的防腐劑。

3．將尿攪勻后，用量杯精確計算出全天總尿量。

4．取l00毫升尿液送檢。

一般來說，6個月內(nèi)連續(xù)做3次尿液檢查，有2次尿白蛋白排泄率在20～200微克/分鐘之間，就可以診斷早期糖尿病腎病。