文/鄭州大學第五附屬醫(yī)院眼科 常永杰

糖尿病是影響全身各個臟器和組織血管的糖代謝紊亂疾病，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)為糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，也是歐美各國四大致盲眼病中占第一位的眼病，眼底可表現(xiàn)為微動脈瘤、微靜脈擴張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。我們將其流行病學特點、分期、臨床表現(xiàn)及治療原則分別做簡要介紹如下：

流行病學特點：我國糖尿病患者日漸增多，因此糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率和致盲率也呈上升趨勢。糖尿病病程越長，其發(fā)病率越高。糖尿病病程＞7年，50%發(fā)??；病程15年，63%發(fā)??；病程17～25年，90%發(fā)病。2型糖尿病病程＜10年，眼底大致正常；病程10～15年，26%發(fā)??；病程＞15年，63%發(fā)病。無論是1型還是2型糖尿病，病程30年者視網(wǎng)膜病變發(fā)病率均為95%左右。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與年齡及性別關系不大，但與全身狀況、血糖水平關系密切。世界矚目的WESDR（美國威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學研究）也表明：1型糖尿病發(fā)病率遠遠高于使用胰島素的2型糖尿病患者，使用胰島素的2型糖尿病患者遠遠高于未使用胰島素的2型糖尿病患者。

分期及臨床表現(xiàn)：根據(jù)眼底情況目前將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖期、增殖前期、增殖期。多數(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者有糖尿病的多飲、多尿、多食和疲乏、消瘦等癥狀。眼部表現(xiàn)不一，各期的詳盡分期及相應臨床表現(xiàn)如下：

1.非增殖期（背景期、單純型）：I期：微血管瘤或合并小出血點，不影響視力，患者無任何癥狀；II期：硬性滲出合并I期病變，絕大多數(shù)病人仍無明顯癥狀，極個別患者出現(xiàn)視力下降；III期：棉絮斑合并II期病變，則部分患者出現(xiàn)視力下降。非增殖期若黃斑區(qū)受累，可有中心暗影、中心視力下降、視物變形等癥狀。若視網(wǎng)膜小血管破裂，少量出血進入玻璃體，患者可自覺眼前有黑影飄動。

2.增殖期前期：①微血管瘤、出血斑增多（4個象限均有）；②視網(wǎng)膜靜脈擴張、不規(guī)則、迂曲（2個象限或更多見）；③視網(wǎng)膜內(nèi)微血管不正常（IRMA），至少1個象限可見，?？梢娒扌醢摺U張的毛細血管。該期患者多無明顯自覺癥狀，或僅有輕度視力下降、眼前黑影等。此期若血糖控制不平穩(wěn),一般1～2年就會發(fā)展成為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。

3.增殖期：IV期：視網(wǎng)膜、視盤新生血管或合并玻璃體出血，玻璃體出血明顯者視力會急劇下降，只能分辨眼前的手動和手指數(shù)，甚至僅存光感；V期：纖維血管增殖, 玻璃體機化，部分出血被吸收，患者自覺癥狀減輕；VI期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，患者失明或僅存微弱視力。

治療原則：不同分期其治療原則亦多有不同，主要包括全身治療、藥物治療、激光治療和手術治療，現(xiàn)分別表述如下：

1.全身治療：糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。盡可能通過飲食控制或聯(lián)合降糖藥物將血糖控制在正常范圍，當口服藥物不能有效控制血糖，則需積極應用胰島素。長期穩(wěn)定、正常的血糖水平，能防止或延遲糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。與此同時也要治療合并存在的高血壓、高血脂及腎病等全身性疾病，減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展。

2.藥物治療：目前為止尚沒有能夠很好控制病變發(fā)展的藥物。在非增殖期，以藥物治療為主，主要目的是改善視網(wǎng)膜血液供養(yǎng), 降低血液粘度, 減少紅細胞、血小板聚集。臨床常用藥物有胰激肽原酶（怡開）片、蘆丁片、阿斯匹林腸溶膠囊、復方丹參片等。近年上市的羥苯磺酸鈣（導升明）具有降低血管高通透性、血液高粘滯性及血小板高聚集作用，但治療效果也極為有限。

3.激光治療：可以減少視網(wǎng)膜耗氧，保護有用視力，延遲視網(wǎng)膜病變進一步發(fā)展。病變不同時期治療策略不一：①非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變：治療目的在于光凝封閉視網(wǎng)膜內(nèi)血管滲漏，減少黃斑水腫、滲出與出血。對微血管瘤及其他局部滲漏處作局部光凝,氬綠或氪紅激光均可。對已經(jīng)靠近黃斑中心凹500μm附近的病灶,需慎重處理。若視力下降已低于0.5，且視網(wǎng)膜水腫與滲漏持續(xù)不減,可謹慎的予以光凝。 缺血性黃斑水腫有旁中心凹毛細血管閉鎖,不適于光凝，以免加重病情。水腫或無灌注區(qū)距黃斑中心2DD內(nèi)，可作格柵樣或大“C”字形光凝。②增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變：增殖前期由于大面積毛細血管無灌注及廣泛視網(wǎng)膜水腫已不適于局部激光光凝，需作全視網(wǎng)膜光凝治療。③增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變：美國糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究組提出糖尿病視網(wǎng)膜病變高危險指征為:視盤上或距視盤1DD以內(nèi)有中度或嚴重新生血管；視盤上或距視盤1DD以內(nèi)有輕度新生血管并有新鮮出血；距視盤1DD以外有中度或重度視網(wǎng)膜新生血管并有新鮮出血。在高危險指征出現(xiàn)前后進行全視網(wǎng)膜光凝是防止嚴重視力喪失的有效措施。

4.手術治療：對于糖尿病視網(wǎng)膜病變，以上治療無效時，若出現(xiàn)以下情況則應積極進行玻璃體切割手術治療，以防止視力進一步下降，保護殘余視功能。常見需手術治療的情況有：① 嚴重的不吸收的玻璃體積血；② 牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并早期黃斑牽拉；③ 混合性視網(wǎng)膜脫離；④ 致密的視網(wǎng)膜前出血和黃斑前纖維膜；⑤嚴重進行性視網(wǎng)膜纖維血管增生；⑥玻璃體積血合并早期虹膜新生血管；⑦ 白內(nèi)障合并玻璃體積血；⑧ 溶血性青光眼。

總之，糖尿病視網(wǎng)膜病變是嚴重威脅視力的疾病，一定要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對各種治療方法綜合應用才能起到應有的效果。