新疆財(cái)經(jīng)大學(xué) 李 鵬 姜錫明

科學(xué)發(fā)展觀視角下公立醫(yī)院成本控制問題淺析

新疆財(cái)經(jīng)大學(xué) 李 鵬 姜錫明

我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。現(xiàn)階段我國的醫(yī)療服務(wù)體系中公立醫(yī)院的社會(huì)覆蓋面超過90%。在科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)下，公立醫(yī)院如何解決自身的發(fā)展中的成本控制問題，完善提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，成為理論界和醫(yī)院管理者研究的焦點(diǎn)。

一、新醫(yī)改方案對(duì)科學(xué)發(fā)展觀的理解

（一）科學(xué)發(fā)展觀 十七大報(bào)告指出：“科學(xué)發(fā)展觀，第一要義是發(fā)展，核心是以人為本，基本要求是全面協(xié)調(diào)可持續(xù)，根本方法是統(tǒng)籌兼顧?！边@是對(duì)科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)涵所作的最全面、最深刻、最簡明的概括。

基于科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真總結(jié)多年來公立醫(yī)院成本控制中的各種經(jīng)驗(yàn)，是破解當(dāng)前深化醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)的深層次矛盾和問題，實(shí)施科學(xué)的發(fā)展策略，推動(dòng)醫(yī)院的協(xié)調(diào)發(fā)展、全面發(fā)展的重要途徑之一。醫(yī)療改革的實(shí)踐證明，堅(jiān)持以發(fā)展為主題，用發(fā)展的眼光、發(fā)展的思路、發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問題，就能把中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷推向前進(jìn)。

（二）新醫(yī)改方案中公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展和建設(shè) 新醫(yī)改方案要求加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，推行成本核算制度，完善監(jiān)管機(jī)制。所以要完善定額管理和成本控制與補(bǔ)償機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)院運(yùn)行成本，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，增加效益，更好地為社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

最關(guān)鍵的是厘清兩對(duì)關(guān)系：

其一，規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展與內(nèi)涵建設(shè)型發(fā)展的關(guān)系。新醫(yī)改方案要求“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為”。所以內(nèi)涵建設(shè)是公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。公立醫(yī)院應(yīng)該把更多的精力和工作重點(diǎn)放到醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)上來，加強(qiáng)成本控制。要從盲目擴(kuò)展地盤、增加床位、購置高新設(shè)備的投資性增長和擴(kuò)張型發(fā)展，轉(zhuǎn)變到依靠科技進(jìn)步、提高人員素質(zhì)、提高公信力、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式、拓寬服務(wù)領(lǐng)域、充分發(fā)揮資源效益的內(nèi)涵建設(shè)型發(fā)展上來。所以醫(yī)療改革要求公立醫(yī)院要形成有效地醫(yī)療成本控制制度。

其二，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的關(guān)系。公立醫(yī)院是具有公益性、福利性的特殊服務(wù)機(jī)構(gòu),也是社會(huì)經(jīng)濟(jì)構(gòu)成的重要部門之一。公立醫(yī)院承擔(dān)為人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生、社會(huì)突發(fā)事件的醫(yī)療救治任務(wù)，肩負(fù)著重要的社會(huì)責(zé)任，理應(yīng)把社會(huì)效益放在首位。然而，醫(yī)院作為一個(gè)經(jīng)營實(shí)體，經(jīng)濟(jì)效益又是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是提供更多、更好的社會(huì)服務(wù)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的前提。因此，要正確認(rèn)識(shí)和處理好兩者之間關(guān)系，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同步增長，克服盲目“做大，做強(qiáng)”的傾向、重硬件輕軟件的傾向、片面追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向，堅(jiān)持走質(zhì)量效益型的發(fā)展道路。有效的公立醫(yī)院醫(yī)療成本約束是公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，是公立醫(yī)院走“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展”之路的重要保證。

二、公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀分析

（一）公立醫(yī)院成本特性 首先人力資源成本成為了各公立醫(yī)院主要成本項(xiàng)目。其次，公立醫(yī)院直接成本比率低，大部分成本均需按不同分?jǐn)偡绞睫D(zhuǎn)攤到各個(gè)收益部門。最后成本中心多，獨(dú)立性低，跨部門現(xiàn)象極為突出，造成醫(yī)院成本費(fèi)用分?jǐn)偫щy。同時(shí)公立醫(yī)院固定成本高，設(shè)備使用率難以科學(xué)掌控，無法按常規(guī)方法完成單項(xiàng)成本的計(jì)算，更不能合理核算每一病例的成本。

（二）現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀 主要內(nèi)容有：

（1）成本核算方面。其一，在領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)方面，由于公立醫(yī)院成本管理措施實(shí)施難度極大，以致影響管理者的積極性，公立醫(yī)院管理者一般只關(guān)注收入指標(biāo)，導(dǎo)致成本核算形成的成本費(fèi)用信息使用價(jià)值不高。

其二，大部分公立醫(yī)院目前未建立規(guī)范、合理、有效的成本費(fèi)用核算體系，現(xiàn)階段公立醫(yī)院主要按《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定核算成本費(fèi)用。

其三，在組織人員保證方面，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門成本管理工作焦點(diǎn)集中在勞務(wù)費(fèi)的分發(fā)、計(jì)量，無法對(duì)醫(yī)院成本管理工作提供持續(xù)改進(jìn)意見，更不能對(duì)醫(yī)院成本控制風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)警。

其四，現(xiàn)階段公立醫(yī)院大多實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制，并且財(cái)政部門制定了部門預(yù)算、國庫集中支付、政府收支分類改革、政府集中采購等一系列制度，造成公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)和成本核算系統(tǒng)在某些方面存在相互矛盾，資產(chǎn)負(fù)債表按固定資產(chǎn)原值計(jì)量，合并報(bào)表時(shí)按固定資產(chǎn)凈值計(jì)量。

其五，公立醫(yī)院成本中心多，獨(dú)立性低，跨部門現(xiàn)象極為突出，致使醫(yī)院成本費(fèi)用核算工作復(fù)雜。成本費(fèi)用考核環(huán)境、體制、技術(shù)等方面的相關(guān)問題有待解決。

綜上所述，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的成本核算大部分僅是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)部門為分配獎(jiǎng)金，分科室、班組對(duì)其進(jìn)行收支和工作量的測(cè)算，并未就部門真實(shí)的項(xiàng)目成本、病種成本、治療成本、作業(yè)成本、標(biāo)準(zhǔn)成本、目標(biāo)成本等進(jìn)行系統(tǒng)、全面、真實(shí)的核算管理，缺乏完善規(guī)范的成本費(fèi)用核算資料記錄和檔案記錄。

（2）成本控制方面。具體表現(xiàn)在：

其一，公立醫(yī)院成本控制問題在理論和實(shí)踐上均未得到妥善解決，造成醫(yī)院成本費(fèi)用控制缺乏應(yīng)有的控制目標(biāo)、控制標(biāo)準(zhǔn)。

其二，大部分公立醫(yī)院管理基礎(chǔ)比較薄弱，成本費(fèi)用控制作為管理工作的組成部分在其管理配套性方面存在許多問題。主要表現(xiàn)在以下方面：在成本分析中，缺乏科學(xué)的分析方法和指標(biāo)體系；在預(yù)算制定和執(zhí)行過程中，預(yù)算目標(biāo)測(cè)算方法不科學(xué)，預(yù)算編制上下協(xié)調(diào)困難，缺乏預(yù)算調(diào)整機(jī)制并且考核體系不健全，導(dǎo)致預(yù)算管理工作隨意性比較大；在定額管理時(shí)，材料消耗定額、材料儲(chǔ)備定額、管理費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)定額沒有明確的制定方法和流程，沒有進(jìn)行科學(xué)量化管理。

其三，醫(yī)院成本費(fèi)用控制理論研究和實(shí)踐應(yīng)用方面，院校的研究成果與醫(yī)院目前體制、現(xiàn)狀、專業(yè)特性結(jié)合度不夠，導(dǎo)致應(yīng)用價(jià)值不高。

其四，管理措施方面，醫(yī)院成本費(fèi)用控制措施與其他管理措施不能完全實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，嚴(yán)重影響了醫(yī)院成本費(fèi)用控制的實(shí)施和效果。比如成本費(fèi)用控制不能與效益掛鉤等。

三、公立醫(yī)院成本控制完善對(duì)策

由于醫(yī)療體制改革和努力降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的客觀要求，公立醫(yī)院在財(cái)政投入不足、醫(yī)院收入結(jié)余大幅下降、醫(yī)療服務(wù)成本加大等多重不利因素狀況下，基于科學(xué)發(fā)展觀，樹立系統(tǒng)管理觀念，把公立醫(yī)院的成本管理視為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，強(qiáng)調(diào)整體和全局，對(duì)醫(yī)院成本控制的對(duì)象、內(nèi)容、方法進(jìn)行全方位的分析研究，不斷深化和完善科學(xué)的成本管理體系，積極探索公立醫(yī)院的成本控制和核算方式方法，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的特點(diǎn)，重點(diǎn)抓好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。

（一）樹立成本控制意識(shí) 加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)公立醫(yī)院全員成本控制意識(shí)，樹立時(shí)時(shí)處處的成本思想以及持續(xù)改進(jìn)和不斷提高成本控制體系的有效性和效率的思想。

（二）修訂《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》強(qiáng)化預(yù)算約束機(jī)制 明確預(yù)算程序、方法和控制要求；加強(qiáng)成本控制，努力實(shí)現(xiàn)低耗高效。具體而言：明晰醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)核算辦法，增強(qiáng)制度的可操作性；充分體現(xiàn)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，真實(shí)反映醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)成果；建立固定資產(chǎn)折舊制度，夯實(shí)醫(yī)院資產(chǎn)。

（三）建立公立醫(yī)院成本控制組織系統(tǒng) 為了充分發(fā)揮財(cái)務(wù)部門對(duì)公立醫(yī)院的成本控制業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，應(yīng)明確各部門及相關(guān)人員的責(zé)任和權(quán)限，建立健全公立醫(yī)院財(cái)務(wù)成本分析、預(yù)算管理、定額控制等工作的部門崗位設(shè)置，對(duì)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，使管理分工更明確，各職能模塊對(duì)醫(yī)院的成本控制管理工作給予有力支持。同時(shí)，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)要能適應(yīng)現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理和成本控制的要求，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)和管理過程中成本風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)的識(shí)別與防范，以及業(yè)務(wù)流程的改進(jìn)，信息系統(tǒng)的安全，成本的降低等提出有價(jià)值的改進(jìn)建議，保證醫(yī)院成本方針在組織內(nèi)部得到溝通和理解，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行。

（四）完善日常成本核算 事前預(yù)算是公立醫(yī)院制定成本計(jì)劃的依據(jù)，是成本控制的重要手段，編制包括院級(jí)和各個(gè)科室的業(yè)務(wù)預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算在內(nèi)的全面預(yù)算，達(dá)到平衡資金運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制目標(biāo)。事中定額控制就是要科學(xué)合理控制材料消耗定額、材料儲(chǔ)備定額、管理費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)定額，使醫(yī)院的成本降到盡可能低的水平。事后成本審核通過責(zé)任會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的雙軌制核算，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各部門和科室的考核和成本控制。

公立醫(yī)院具體的成本核算首先按業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)類別、業(yè)務(wù)項(xiàng)目、部門分解成本費(fèi)用控制目標(biāo)，反映各科室的成本狀況，明晰盈虧的科室和項(xiàng)目，制定相關(guān)成本核算及成本控制制度和成本控制標(biāo)準(zhǔn)。清楚不同項(xiàng)目對(duì)成本水平的影響，找到成本控制點(diǎn)，改變公立醫(yī)院事后成本控制的被動(dòng)局面，使各科室能夠分別控制成本，減少和避免亂開藥、亂檢查問題，并且制定相關(guān)成本控制獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)和辦法，形成全面成本管理的局面。

（五）建立健全成本控制保障和監(jiān)督體系 公立醫(yī)院通過強(qiáng)化成本分析，合理定價(jià)和配置整合醫(yī)療資源。同時(shí)加強(qiáng)作業(yè)分析、作業(yè)管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)和管理工作的業(yè)務(wù)作業(yè)流程，以提高人員設(shè)備的配合度，推行標(biāo)準(zhǔn)化成本管理，建立健全成本控制保障體系。在保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療成本支出。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院要加強(qiáng)審計(jì)，控制成本考核監(jiān)理招標(biāo)管理體系、制定并實(shí)施消耗定額管理、推行人力成本控制、控制管理行為和業(yè)務(wù)行為、控制醫(yī)療人員工作行為、建立健全內(nèi)控體系。

四、結(jié)論

公立醫(yī)院沒有一定的衛(wèi)生資源的投入，就不可能有一定量的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的最大化，首先就要使醫(yī)院成本最小化，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，準(zhǔn)確及時(shí)地計(jì)算醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中的成本消耗，客觀反映出不同項(xiàng)目成本的變化情況，促進(jìn)公立醫(yī)院管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化，改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式，提高醫(yī)院管理水平；能增強(qiáng)醫(yī)院職工的成本觀念，節(jié)支降耗，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭力；有利于遏制醫(yī)療費(fèi)用的上升，減輕各方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；促進(jìn)醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展之路，為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；同時(shí)能為科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供考核依據(jù)。

同時(shí)，公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)保障主要依賴于政府的財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)院的自給能力。醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的變化使“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式正在改變，同時(shí)也產(chǎn)生了現(xiàn)行政策無法彌補(bǔ)的虧損缺口，導(dǎo)致公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)日漸削弱，應(yīng)當(dāng)引起高度關(guān)注。對(duì)維持醫(yī)院運(yùn)行的補(bǔ)償投入，應(yīng)盡快建立科學(xué)、穩(wěn)定的增長機(jī)制，綜合考慮各方面改革政策的配套、物價(jià)指數(shù)的增長、醫(yī)療服務(wù)需求的變化等因素，加大各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)償力度，保證醫(yī)院政策性虧損能得到及時(shí)足額的補(bǔ)償，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。

［1］陳玉芳：《醫(yī)院成本核算中的幾個(gè)誤區(qū)》，《財(cái)會(huì)研究》2003年第6期。

［2］何旭東：《新形勢(shì)下推行醫(yī)院全成本核算的思考》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2008年第2期。

［3］唐宗全：《醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀、難點(diǎn)與對(duì)策》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2005年第2期。

［4］吳琛、張曉偉、李麗：《醫(yī)院全面預(yù)算管理流程及成本控制關(guān)鍵點(diǎn)》，《財(cái)會(huì)通訊》2009年第11期。

［5］胡善聯(lián)：《現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理理論與方法》，《解放軍醫(yī)院管理雜志》2005年第12期。

［6］李信春等：《醫(yī)院成本核算》，人民軍醫(yī)出版社2003年版。

［7］蘇紅：《醫(yī)院成本控制及相關(guān)因素分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2004年第5期。

［8］朱蔚、何忠正、張北齊：《醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算研究綜述》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2006年第8期。

［本文系新疆自治區(qū)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“新疆公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制與補(bǔ)償研究”（批準(zhǔn)號(hào)：08BJJ015）的階段性研究成果］

（實(shí)習(xí)編輯 李寒珺）