蔡 宇，鄧思寒

(1.江油市人民醫(yī)院普通外科，四川 江油 621700;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院普通外科，四川 南充 637000)

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)最早在1990年由Mouret等報(bào)道［1］，腹腔鏡技術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)勢在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍。為了研究胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后潰瘍穿孔復(fù)發(fā)率和需行胃大部切除的比例，我們收集到行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的73例患者資料，并在(3－6)月進(jìn)行胃鏡隨訪，觀察潰瘍修復(fù)、演變過程，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年1月至2010年6月在江油市人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院因胃十二指腸潰瘍穿孔入院行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的73例患者。其中男性49例、女性24例，年齡(18－60)歲，平均年齡(39.3±3.4)歲。術(shù)前并發(fā)癥:腎功能不全1例，糖尿病4例，原發(fā)性高血壓8例，慢性阻塞性肺疾病5例。穿孔誘因:空腹穿孔39例，飽食后穿孔34例;術(shù)前有典型的消化道穿孔癥狀與體征62例，術(shù)前X線腹部透視或攝片有膈下游離氣體65例，術(shù)前腹腔穿刺抽及食物殘?jiān)拔敢?1例。入院前有潰瘍病史61例，均有不規(guī)則服用抗?jié)兯幬?。穿孔至就診2小時(shí)30分鐘－24小時(shí)30分鐘，平均(7.5±1.7)小時(shí)，均以突發(fā)性中上腹疼痛為首發(fā)癥狀。

1.2 手術(shù)與治療方法:采用氣管內(nèi)插管全麻，患者仰臥取頭高腳低10－15度。先于臍下緣置10毫米trocar，建立 CO2人工氣腹，氣腹壓力(10－12)mmHg，置入相應(yīng)腹腔鏡器械，初步探查腹腔，以利于明確診斷。然后在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左、右鎖骨中線肋緣下約5厘米處及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別置入10毫米、5毫米trocar。左鎖骨中線肋緣下10毫米trocar為主操作孔。通過右上腹穿刺 trocar置入沖洗吸引器，上推肝臟，暴露穿孔并吸盡局部術(shù)野內(nèi)腹腔滲液，尋找病變部位。術(shù)中診斷為胃穿孔者，均于穿孔邊緣不同的三處位置取活組織術(shù)中快速病理檢查，排除惡性病變后行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)。通過右下腹穿刺 trocar置入胃腸無創(chuàng)抓鉗，下壓橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜并抓持牽引，固定胃竇或十二指腸球部，顯露穿孔部位以協(xié)助縫合修補(bǔ);通過左上腹主操作孔用持針器夾持帶針縫線，或用腹腔鏡縫合器在穿孔兩側(cè)沿胃或十二指腸縱軸方向全層縫合2－3針［2］，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋，再用OB膠固定于穿孔處。用溫生理鹽水沖洗腹腔，清理腹腔內(nèi)積液及食物殘?jiān)龋M沖洗液。于近穿孔處置引流管。術(shù)后禁食，采取持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、預(yù)防感染、制酸等常規(guī)治療。出院后正規(guī)服用抗?jié)兗翱笻P藥物治療，奧美拉唑片40mg每日2次，硫糖鋁混懸液10ml每日 2次，共 8周，阿莫西林膠囊500mg每日3次，克拉霉素片500mg每日2次，共2周。3個(gè)月后均復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇穿孔20例、幽門管穿孔16例、十二指腸球部穿孔37例。穿孔直徑≤5毫米的患者33例、(6－10)毫米的患者14例、穿孔直徑＞1厘米的患者26例。術(shù)后(3－6)月胃鏡檢查結(jié)果:31例為S2期，顏色與正常相似，僅局部略白，穿孔部位表面平坦或有淺小凹陷黏膜皺壁向該處集中，HP(－)，潰瘍愈合。41例潰瘍未愈合，9例為S1期，潰瘍面消失，瘢痕中央充血呈紅色;20例為H期，潰瘍縮小黏膜皺壁向潰瘍集中，周邊有上皮再生形成紅暈，無出血;5例為A2期，潰瘍面苔厚而清潔，周圍黏膜腫脹消失，無出血。潰瘍未愈合的41例仍繼續(xù)治療。1例伴有幽門不全梗阻，比較術(shù)前無改善，遂行胃大部切除術(shù)。本組患者潰瘍復(fù)發(fā)率為0，需行胃大部切除的比例為1.37%。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔仍是腹部外科常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)治療方法為開腹行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。單純縫合修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、手術(shù)病死率低，是目前處理胃十二指腸潰瘍穿孔的主要手段［3］，但常常留下較大的手術(shù)瘢痕;需行胃大部切除的比例逐年減少［4］。隨著幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)和近年對幽門螺桿菌研究的深入，認(rèn)為對急性消化性潰瘍穿孔選擇腹腔鏡單純穿孔修補(bǔ)，術(shù)后結(jié)合根除幽門螺桿菌的治療可以有效治愈胃十二指腸潰瘍并防止復(fù)發(fā)。加上人們對生活質(zhì)量要求的提高，腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于治療消化系潰瘍穿孔，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)同樣安全有效，其在胃十二指腸穿孔修補(bǔ)中的應(yīng)用已符合經(jīng)典手術(shù)的要求［5－9］。

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn):腹部切口小，而且術(shù)中不牽拉腹壁肌肉，能減少術(shù)后疼痛的程度;手術(shù)視野廣闊、清晰，可以比較徹底地吸凈腹腔內(nèi)積液和清洗腹腔，能減少腹腔內(nèi)積液、腹腔殘余感染和粘連、切口感染的發(fā)生率;腸道刺激小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用降低，并發(fā)癥的發(fā)生率也比較低。雖然相對簡單，但必須注意到其手術(shù)禁忌證:對于潰瘍病史長、發(fā)作頻繁有幽門梗阻癥、反復(fù)出血的病人，原則上不應(yīng)采用單純縫合術(shù)。其他如穿孔部位無法充分暴露、高齡、合并心肺等重要器官疾病不能耐受氣腹及不適合建立氣腹等情況均不適宜用腹腔鏡進(jìn)行修補(bǔ)［2］。

現(xiàn)已證實(shí)幽門螺桿菌感染是術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因，只要術(shù)后強(qiáng)化藥物治療，絕大部分潰瘍都可以愈合［10］。本組研究結(jié)果也證實(shí)，將胃十二指腸潰瘍穿孔的病人常規(guī)給予穿孔修補(bǔ)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑治療，絕大多數(shù)病人均可以痊愈。術(shù)后定期檢查有助于為潰瘍惡變、胃癌或頑固性潰瘍藥物治療效果不明顯的患者提供確切的手術(shù)指征，胃鏡在胃十二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)后隨訪可明確潰瘍在修補(bǔ)術(shù)后的存在情況，可進(jìn)行直視下活檢和病理判斷潰瘍的良惡性病變，與其他檢查方法相比更具有特異性［9，11］。綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)可以作為胃十二指腸潰瘍穿孔的常規(guī)手術(shù)之一，術(shù)后給予胃鏡隨訪直至潰瘍愈合，不失為一種安全有效的治療方案。

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