楊彥 王飛 張怡

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是運用中醫(yī)學(xué)理論闡述內(nèi)科所屬病證的病因病機、證治規(guī)律，并采用中醫(yī)方藥治療為主的一門臨床學(xué)科，具有較強的實踐性。傳統(tǒng)教學(xué)方法以課堂講授內(nèi)科臨床理論內(nèi)容為主，課程結(jié)束后再進行集中臨床見習(xí)，這樣容易使教學(xué)與實踐脫節(jié)，不利于調(diào)動學(xué)生的參與意識和學(xué)習(xí)的積極性。針對此種情況，我們在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，針對性地列舉典型病例，并對其病因病機、證治方藥進行點評，收到了較好效果。

一、病案選擇

病案教學(xué)首先是病案的選擇，病案既要以教材為中心，與所講病證中相關(guān)的證型相符，又要能較好地體現(xiàn)中醫(yī)藥的辯證思維過程，通過一個完整病案辯證處方用藥的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生體會中醫(yī)藥的博大精深，認識中醫(yī)藥確切的臨床療效，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，為完成教學(xué)任務(wù)發(fā)揮作用。例如，在淋證教學(xué)中，我們選擇岳美中老中醫(yī)治療石淋的典型病案，其臨床表現(xiàn)、辨證論治、處方用藥與教材石淋的有關(guān)內(nèi)容相差不大，其良好的臨床療效，引起了同學(xué)們的極大熱情。這種方法使學(xué)生能主動、積極地學(xué)習(xí)，對所學(xué)內(nèi)容印象深、記得牢，還可以使學(xué)生逐漸學(xué)會推理和解決問題的方法。通過對臨床病案的分析和思考來掌握臨床推理的步驟，培養(yǎng)臨床思維能力。需要注意的是，病案的選擇，應(yīng)由難到易，由簡到繁;同中有異，生動易記，循序漸進。

二、應(yīng)用時機

1.講授新課前應(yīng)用

通常是在講授新課前。首先針對所講病證，選擇典型病案分析講解，再逐漸引導(dǎo)至新課的講授中，可以激發(fā)學(xué)生對這一病證的學(xué)習(xí)興趣，進而達到專心聽課之目的。

2.講授內(nèi)容中應(yīng)用

把病案穿插在授課過程中。中醫(yī)內(nèi)科課程理論內(nèi)容大的內(nèi)容重復(fù)較多，學(xué)生容易感到枯燥、乏味，在講授中插入一些病案，使之與所講內(nèi)容有機組合起來，這樣可以活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生獨立思考，進而提高教學(xué)質(zhì)量。

3.講授理論后應(yīng)用

一般在課堂結(jié)束前講授。學(xué)生往往容易在一堂課結(jié)束前出現(xiàn)注意力分散，昏昏欲睡等情形，這時通過病案來結(jié)束一堂課，不僅可以重新提起學(xué)生的聽課興趣，也可以通過病案來鞏固所講知識，起到提綱挈領(lǐng)之效果，同時通過學(xué)生對病案的反應(yīng)，可對課堂教師的講授效果作一評價，為下一節(jié)課的講授奠定基礎(chǔ)。

三、體會

1.病案教學(xué)的意義

中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，病案本身是對教材的補充，而病案教學(xué)更具有鮮明的真實性、直接性，這樣可以使學(xué)生產(chǎn)生專業(yè)的趣味性，由原來被動接受變?yōu)橹鲃犹剿?，自主分析判斷，因此可以極大激發(fā)學(xué)生興趣，調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極性、主動性。病案分析能將學(xué)生所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑等知識有機結(jié)合起來，融會貫通，真正使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)成為一門臨床實用的學(xué)科。病案教學(xué)具有故事性、現(xiàn)實性，使理論形象化、具體化，可啟發(fā)學(xué)生形象思維，激發(fā)、調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。另外，中醫(yī)臨床學(xué)科有別于其他自然學(xué)科。名老中醫(yī)醫(yī)案是其長期臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)，不但體現(xiàn)了他們的學(xué)術(shù)觀點，而且他們的臨床經(jīng)驗又為以后的臨床工作提供了很好的思路。因此病案教學(xué)中精選一些名老中醫(yī)醫(yī)案讓學(xué)生分析，既能使學(xué)生鞏固所學(xué)知識，又能使學(xué)生感受前輩診病的風(fēng)范，為今后閱讀古醫(yī)案打下一定基礎(chǔ)。有研究證實病案教學(xué)法對培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維是十分有益的，經(jīng)過2－3個月短期系統(tǒng)培訓(xùn)，對于比較簡單的病例，80%的學(xué)生能進行較為正確的診斷及鑒別診斷，中醫(yī)診療思維基本清晰，處方用藥等比較規(guī)范［1］。因此，病案教學(xué)法對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)具有極其重要的意義。

2.存在的問題和建議

病案教學(xué)既可用于理論教學(xué)，也用于臨床教學(xué)。它應(yīng)該作為一門專門的課程體系而存在。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，由于課時所限，故這種病案教學(xué)法也只能在一個比較淺顯的水平上進行，難于進一步深入下去。由于練習(xí)過少，學(xué)生對中醫(yī)特有的辨證思維模式可以有所領(lǐng)悟，但尚不能形成獨立而穩(wěn)定的中醫(yī)思維體系，不利于順利進入臨床實習(xí)見習(xí)。

另外，病案的選擇對于教師而言也是比較困難的。圖書館各種臨床案例書籍可謂汗牛充棟，但適合于初學(xué)者使用的尚屬缺乏，而對于病案教學(xué)的質(zhì)量控制又是十分必要的［2］，另外，我們也從自己親身臨床實例中選擇。因此，對于沒有任何臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生而言，選擇什么難度的病例是一個棘手問題。如果所選病案太簡單，令人乏味，沒有吸引力，就沒有討論的價值。反之，如果病案太復(fù)雜、難度太高，就不能激發(fā)學(xué)生的興趣和啟發(fā)學(xué)生思維，反而產(chǎn)生畏難情緒。同時，也要注意選擇大綱要求的重點內(nèi)容，落實在常見病和多發(fā)病上。因此如何建立有相應(yīng)難度，又與教材相配套的病案系列書籍，是下一步需要解決的問題。

［1］ 叢麗.案例教學(xué)在中醫(yī)教學(xué)中的應(yīng)用及體會［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(4):372－373.

［2］ 李變蘭，等.案例教學(xué)法德支持系統(tǒng)——案例庫建設(shè)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，25(10):108－109