吳敏 蔣惠

每天都有人死于車禍，或許被人撞，也有可能自己跟對方擦撞而導(dǎo)致創(chuàng)傷。送于急診的創(chuàng)傷病患，或多或少當(dāng)有骨骼肌肉方面的損傷(85%的創(chuàng)傷病患會有骨骼肌肉方面的損傷)［1］。病患病情可以是輕微的挫傷，也可以嚴(yán)重導(dǎo)致休克死亡，也可單一肢體的損傷，也可以合并其他肢體甚至器官的損傷，應(yīng)適情況做簡單包扎后回家休養(yǎng)，或是有些情況需接受緊急手術(shù)。骨骼肌肉的損傷可以完全恢復(fù)功能，也可能永遠(yuǎn)的殘缺，雖然這類的病患很少會造成立即死亡，但合并損傷或并發(fā)癥卻可能危及生命造成永久的殘缺，尤其須特別注意腔隙癥候群的合并癥，緊急做正確的處置。

一、下肢骨折介紹

1.下肢開放性骨折:開放性骨折為皮膚與軟組織的傷口和骨折的部位相通，肉眼可見骨頭［2］。當(dāng)肢體有骨折發(fā)生且合并皮膚傷口時(shí)，就要懷疑是否為開放性骨折。治療的最終目標(biāo)是盡可能及盡快重建肢體及病患的功能，治療過程可分為幾個(gè)步驟來達(dá)成目標(biāo):(1)預(yù)防感染。此為最初也是最重要的步驟。(2)軟組織的重建。(3)骨折的愈合。(4)避免愈合不良。(5)盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)活動。(6)肌肉復(fù)建。

治療:

(1)石膏固定:可以用長腿石膏筒固定，特別是脛骨骨折效果最好，早期患肢承受重量對骨折的愈合確有幫助，對開放性骨折也是如此。

(2)骨骼牽引:做為暫時(shí)的過渡，而非最終的治療方式，因?yàn)樗枰L期臥床，增加住院天數(shù)，容易造成愈合不良，適用于股骨開放性骨折。

(3)外固定:適用于脛骨或骨盆第三度開放性骨折，術(shù)后的傷口照護(hù):①骨針穿過皮膚的傷口要每日消毒及清潔。②若傷口持續(xù)有分泌物或病患持續(xù)疼痛，就要懷疑是否骨針?biāo)擅摶蚋腥?。③感染主因?yàn)楣轻標(biāo)擅摷败浗M織壞死。

(4)傷口治療:①直接縫合。②直接做自體分層皮膚移植，全層皮膚移植或皮瓣移植。③保持開放性傷口，以紗布或生物敷料覆蓋，當(dāng)傷口保持開放一段時(shí)間，并定時(shí)換藥，待傷口干凈，確定沒有感染時(shí)，再考慮做延遲性縫合或延遲性皮膚或皮瓣移植。

2.脛骨骨折:脛骨干骨折在骨骼肌肉系統(tǒng)長骨創(chuàng)傷中是很常見的，包括疲倦性骨折低能量的穩(wěn)定性骨折，甚至嚴(yán)重的粉碎性骨折引起下肢軟組織的損傷，神經(jīng)血管的破壞甚至厲害到造成截肢的后果［3］。

(1)機(jī)轉(zhuǎn):最常見為扭力通常是較低能量的外力造成的，因?yàn)橄轮潭ㄔ谀匙藙荻仙碛行D(zhuǎn)式的外力造成骨折，通常會造成較厲害的粉碎性骨折與軟組織的傷害，以骨頭粉碎性骨折為主。

(2)治療:大部份腓脛骨骨折都考慮保守性石膏治療，那非手術(shù)治療以長腿副木和石膏固定術(shù)為主，大約有5% ～40%病人會有踝關(guān)節(jié)，和距骨下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)僵直的并發(fā)癥，而通常閉鎖性骨折石膏固定因骨折不同而時(shí)間不同，平均石膏固定約8～12周。

①手術(shù)治療:外固定治療或是目前較穩(wěn)定較有效之骨內(nèi)鋼釘之固定可以達(dá)到95%愈合率。

②術(shù)后感染:在閉鎖性骨折實(shí)施髓內(nèi)鋼釘固定感染率約在1%～5%左右，如髓內(nèi)鋼釘可以維持骨折的穩(wěn)定度而可以有效控制感染直到骨折愈合，再拔除內(nèi)固定合并髓內(nèi)清創(chuàng)手術(shù)及敏感性抗生素治療，一般而言在外固定處理腓脛骨骨折，通常外固定針的感染，約有50%左右，可以用局部保守性治療，而外固定拔掉2周確定沒有軟組織和感染的問題時(shí)，可考慮實(shí)行內(nèi)固定手術(shù)。

3.骨盆脫臼及骨折:骨盆脫臼及骨折有82%是由高能量外傷所造成，其中62%有合并其他重大的受傷，鎖性骨盆骨折的死亡率為10%，而開放性骨盆骨折脫臼死亡率為50%［4］。此受傷是骨骼肌肉系統(tǒng)最為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如沒恰當(dāng)?shù)闹委焺t長期而言功能上發(fā)生的障礙包括步態(tài)不良、骨盆傾斜、背及臀部疼痛、腸薦關(guān)節(jié)疼痛以及永久性的神經(jīng)損傷，多發(fā)性鈍挫傷有20%合并骨盆骨折或脫臼，病患受傷后的第一小時(shí)是病患存活及降低死亡率的關(guān)鍵時(shí)刻。

治療:

(1)穩(wěn)定性骨盆骨折:恥骨聯(lián)合移位大于2.5公分以上翻書型受傷可采用閉鎖性復(fù)位及前方外固定或恥骨聯(lián)合開放性復(fù)位及鋼板固定。

(2)不穩(wěn)定性骨盆骨折::最迅速的復(fù)甦處理為外固定加骨骼牽引或骨盆夾固定。

因此，本節(jié)課應(yīng)該設(shè)計(jì)科學(xué)的題組，讓學(xué)生在探究的過程中獲得新知，獲得感悟，獲得一種良好學(xué)習(xí)方式，為后續(xù)學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ).

(3)穩(wěn)定性骨盆骨折，其預(yù)后良好，一般大多可采取保守治療，不穩(wěn)定性骨盆骨折則是很嚴(yán)重的傷害，受傷早期病患會因后腹腔出血造成休克及死亡，如果病人生命跡象能穩(wěn)定下來，則在受傷一周左右再取適當(dāng)?shù)墓桥枨胺郊昂蠓降膬?nèi)或外固定治療，才能獲得滿意的結(jié)果。

二、骨折一般護(hù)理

(1)每班需評估6P Sign并紀(jì)錄于護(hù)理紀(jì)錄上。

(2)每班要早期監(jiān)測上石膏肢體遠(yuǎn)端的顏色、溫暖度、活動力、循環(huán)及感覺。

(3)每班要評估周邊脈博博動的有無及強(qiáng)弱，是以受傷肢體的遠(yuǎn)端為主，并做記號且紀(jì)錄于護(hù)理紀(jì)錄上。

(4)可使用蒼白測驗(yàn)來觀察指甲微血管的再充填時(shí)間，來評估循環(huán)。

(6)患肢請?zhí)Ц哂谛呐K的位置并用枕頭支托以減輕或預(yù)防腫脹。

(7)露于石膏外的手指、腳趾，經(jīng)?；顒樱苊怅P(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。

(8)每日清潔石膏邊緣的皮膚，以冷霜按摩。

(9)經(jīng)常檢查敷料，注意出血情形，若有滲濕請立即告知醫(yī)師。

(10)上石膏的肢體摸起來感覺濕熱感，表示可能有感染的情形，要立即告知醫(yī)生。

(11)要每2小時(shí)翻身，以預(yù)防上石膏邊緣附近的皮膚及受壓力皮膚區(qū)域。

(12)監(jiān)測主訴疼痛的程度及以止痛劑緩解疼痛情形。

(13)若持續(xù)疼痛或手腳麻木、發(fā)青、冰冷、發(fā)黑、嚴(yán)重腫脹、任何臭味或滲出物滲出要立即告知醫(yī)生。

(14)預(yù)防合并癥:①至少每2小時(shí)翻身1次，必做深呼吸和咳嗽運(yùn)動。②手術(shù)后24至48小時(shí)注意體溫變化。③鼓勵(lì)做自主運(yùn)動。④鼓勵(lì)早期下床運(yùn)動。

三、結(jié)論

骨骼肌肉損傷的創(chuàng)傷病人，可能單一肢體的受傷，也可能合并多重器官的損傷，學(xué)習(xí)了正確的處置，搶救及把握各器官的黃金時(shí)間，使傷害降至最低，并掌握創(chuàng)傷病患引起的骨骼肌肉疾病之處理特點(diǎn)，去執(zhí)行護(hù)理活動，使病患渡過生命危機(jī)，再依存有肢體的功能，去做適當(dāng)?shù)膹?fù)建，并預(yù)防合并癥的產(chǎn)生，能使病患盡快回到工作崗位上。

1 徐子南.嚴(yán)重多發(fā)傷96例早期救治分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011，18(4):63-63.

2 張靜.關(guān)于四肢開放性骨折病人護(hù)理的臨床研究［J］.健康必讀:下半月，2011，(4):400-400.

3 宮傳圣，劉曉非.脛骨骨折手術(shù)治療方法的研究和探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(10):114-115.

4 潘進(jìn)社，鄭占樂.骨盆骨折急救與內(nèi)固定治療進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(6):479-481.