韋月蘭 羅春萍 尹秀丹 胡宗燕 陳文青

腦血管意外是一種嚴(yán)重影響人民健康的疾病,由于腦血管意外可導(dǎo)致肺和呼吸道血管功能紊亂,肺水腫、肺淤血,肢體癱瘓被迫長期臥床,較長時間不翻身,導(dǎo)致肺部分泌物墜積;體質(zhì)虛弱,排痰無力,以及吞咽功能減退致食物誤吸入氣管,促使肺部感染發(fā)生,繼而并發(fā)多器官衰竭,病死率達(dá) 42.9%～50.0%[1],嚴(yán)重影響腦血管意外患者的療效和預(yù)后?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科對腦血管意外并肺部感染患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)的結(jié)果和護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年 2月 ～2010年 1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管意外并肺部感染患者 122例,男 89例,女 33例。年齡 62～88歲,平均 69歲。其中腦出血 33例,腦血栓形成 28例,腦梗死 52例,蛛網(wǎng)膜下腔出血 9例。病程17～156 d。

1.2 早期護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 嚴(yán)格消毒隔離措施 保持病室舒適、潔凈的環(huán)境,室溫維持在 18～20℃,濕度維持在 50% ～60%;病室每日定時通風(fēng) 2次,每次 10～20m in,以保持室內(nèi)空氣新鮮。減少家屬探視,及時消毒病室,與感染患者隔離,防止發(fā)生交叉感染的機(jī)會。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者操作前應(yīng)洗手,護(hù)理人員進(jìn)入病室時須戴好口罩、帽子,預(yù)防細(xì)菌感染,及時觀察患者口腔咽部、皮膚表面情況,發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)師。

1.2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 腦血管意外患者由于全身抵抗力低,口腔自潔能力減弱,早期存在不同程度的吞咽障礙,進(jìn)食困難,同時使用大量廣譜抗菌藥物,口腔內(nèi)正常菌群失調(diào),大量細(xì)菌繁殖,分解殘留在口腔內(nèi)的食物殘渣,產(chǎn)生吲哚、硫化物、有機(jī)酸和氨。碘可與表面活性劑結(jié)合而成不穩(wěn)定絡(luò)合物,當(dāng)接觸黏膜時逐漸分解,緩慢釋放出碘,氧化細(xì)菌還原蛋白中的活性基因,并與蛋白的氨基結(jié)合使其變性,從而達(dá)到殺菌效果[2],因此,首選 0.5%碘伏為中風(fēng)患者口腔護(hù)理液,可有效降低肺部感染的發(fā)生率。

1.2.3 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽 實(shí)施要點(diǎn)有:患者取坐位或半臥位,屈膝,上身前傾,雙手抱膝或在胸部和膝蓋間置一軟枕用力夾緊,深吸氣后屏氣 3 s,然后患者腹肌用力及雙手抓緊支持物(腳和枕),用力做爆破性咳嗽,將痰咳出,保持呼吸道通暢[3]。

1.2.4 肺部物理療法 采用肺部物理治療措施,清潔呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。肺部物理治療是根據(jù)呼吸道上皮細(xì)胞纖毛-黏液系統(tǒng)的傳送帶作用,運(yùn)用叩打、振動、體位引流等方法,機(jī)械的幫助潴留的分泌物向上推移,最終排出[4]。(1)叩擊與振動。長期臥床患者,呼吸道分泌物不易咳出,每次翻身時叩背促進(jìn)痰液排出,叩背時手呈背隆掌空狀,從肺底向氣管方向逐漸叩擊,自下而上,從外向內(nèi),每次 10余下,同時每 2～4 h囑患者進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效咳嗽;肺內(nèi)振動目前是比較新型的肺部振動排痰法,可通過儀器將高流量氣體伴隨大量氣溶膠狀物體經(jīng)口腔快速進(jìn)入肺內(nèi),達(dá)到肺內(nèi)振動,使痰液松動的效果,利于痰液排出。(2)體位引流。將患者置于特殊的體位,借重力使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管而咳出痰液的方法。臨床上較多使用的幾種臥位分別為直立位、俯臥位、側(cè)臥位。有研究[5],曾從解剖學(xué)方面對體位引流做過研究,結(jié)果顯示一系列臥位改變(仰臥位,45°側(cè)臥位,俯臥位)的效果好于任何單一的體位。特別是對那些使用氣管插管的患者,選用 10°向右側(cè)傾斜的仰臥位,以及在患者一般狀況下使用 45°俯臥位伴頭抬高 45°可以有效清除肺底部的分泌物。當(dāng)痰液黏稠不易引流時,還可給予蒸氣吸入,超聲霧化吸入、遵醫(yī)囑按時給予抗菌藥物,同時給予中、西藥化痰治療,使痰液有效的排出體外。(3)機(jī)械吸痰。如患者咳嗽無力、意識不清及咳嗽與吞咽障礙,自行排痰有困難,通過吸引器將氣道分泌物移除,并刺激咳嗽,清除口鼻腔內(nèi)的分泌物及異物,防止誤吸發(fā)生。

1.2.5 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉 呼吸功能鍛煉可加強(qiáng)患者呼吸肌肌力和張力,改善呼吸功能。例如每天指導(dǎo)患者定時做縮唇呼氣、腹式呼吸鍛煉,增強(qiáng)呼吸功能。

1.2.6 心理護(hù)理 患者因腦血管意外某些器官失去正常功能,比較悲觀失望,護(hù)士應(yīng)主動熱情與患者進(jìn)行積極有效的溝通,以良好的服務(wù)態(tài)度做好耐心細(xì)致的解釋工作,不厭其煩地進(jìn)行心理疏導(dǎo),并耐心講解其所患疾病的特點(diǎn)及演變規(guī)律、預(yù)后轉(zhuǎn)歸和預(yù)防措施,讓患者得到詳細(xì)、全面、滿意的答復(fù),從而調(diào)動他們戰(zhàn)勝疾病的信心,消除患者焦慮不安的情緒和悲觀絕望心理,盡可能消除患者的緊張、恐懼心理,更好地配合治療。

1.2.7 康復(fù)護(hù)理 早期康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練對腦血管意外患者的康復(fù)有著藥物治療不可替代的作用[6,7]。(1)急性期患者生命體征穩(wěn)定,神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后 48 h即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。先從簡單的動作開始,從肢體的近端至遠(yuǎn)端,逐級訓(xùn)練,最終達(dá)到患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。指導(dǎo)家屬在做被動運(yùn)動時應(yīng)緩慢而柔和,有規(guī)律性,避免用力牽扯或大幅度動作。逐步增加被動活動的幅度和范圍,每日至少進(jìn)行 2次以上,每次每個動作應(yīng)重復(fù) 10次左右,并要持之以恒。在做被動運(yùn)動時,患者的健側(cè)上下肢最好也要做相同的動作,這樣可以通過健側(cè)神經(jīng)沖動的擴(kuò)散刺激患側(cè)的肌肉興奮性沖動的產(chǎn)生,有利于患肢的功能恢復(fù)。上肢被動運(yùn)動先從肩部開始,一手扶住患者肩部,另一手托住患者肘部,將上臂做外展、內(nèi)收及向上、向下運(yùn)動。動作要輕柔,防止因肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛造成關(guān)節(jié)損傷或脫位。做前臂被動運(yùn)動時,一手托住患者手腕,掌心向上,另一只手托住肘關(guān)節(jié),將前臂做屈、伸及內(nèi)旋運(yùn)動。手的被動運(yùn)動方法是一手握住患者手腕,另一只手握住患者手指,做腕關(guān)節(jié)屈、伸及各手指的屈伸運(yùn)動。下肢的被動運(yùn)動亦先從近端開始,即髖關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動,將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲,然后家屬一手扶住患側(cè)膝關(guān)節(jié),一手扶住髖部,做左右轉(zhuǎn)動動作。小腿運(yùn)動的方法是家屬一手扶住踝部,一手握住膝部,做膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動。足部活動時一手握住踝部,另一只手捏住腳趾,使足做背曲及向左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。值得提出的是在給患者做被動運(yùn)動的同時應(yīng)結(jié)合按摩,有助于肢體的功能恢復(fù)。(2)患者病情穩(wěn)定以后開始患肢主動活動,由責(zé)任護(hù)士講解和示教日常生活技巧,如喝水、進(jìn)食、使用餐具、穿衣服、系鞋帶、如廁等。但要等患者有日常生活能力時,才能逐漸放手。并說明康復(fù)護(hù)理的重要性、必要性和循序漸進(jìn)性是非常必要的。在進(jìn)行心理治療的同時,對患者的每一點(diǎn)進(jìn)步都應(yīng)及時給予肯定和鼓勵,以增加信心。

2 結(jié) 果

本組 122例腦血管意外并發(fā)肺部感染患者中,治愈 113例,好轉(zhuǎn) 6例,放棄治療 2例,死亡 1例。明顯提高了治愈率,從而縮短住院日。由此可見,早期護(hù)理干預(yù)對中風(fēng)肺部感染患者康復(fù)有重要促進(jìn)作用。

3 討 論

腦血管意外并發(fā)肺部感染患者慢性病多、病情重、體弱、長期住院,加上長期臥床或昏迷、肺部淤血、咳嗽反射、氣管壁纖毛運(yùn)動功能減退,腺體增生使分泌物增加,排痰的功能低下,致痰積墜肺內(nèi),同時口咽、胃分泌物常誤入下呼吸道,致使肺部感染長期不愈。反復(fù)發(fā)生肺部感染是腦血管意外患者直接或間接死亡的原因。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們已認(rèn)識到生命的延長或癥狀的緩解不再是疾病治療最重要的結(jié)果。Rodin于 1990年曾斷言:傳統(tǒng)的精神測量或醫(yī)學(xué)上患病率指標(biāo)已不能充分反映慢性疾病的結(jié)果,而生活質(zhì)量卻可以更綜合地評價疾病的影響。因此,對腦血管意外并發(fā)肺部感染患者在堅持藥物治療的同時,通過有計劃、有組織的早期護(hù)理干預(yù)系統(tǒng),促使患者逐步認(rèn)識到防病、治病的重要性,自覺地采取有利于健康的行為,積極調(diào)整心態(tài),保持情緒穩(wěn)定,改變不良的生活習(xí)慣或方式,不斷提高自我護(hù)理的能力和生活質(zhì)量[8]。由此可見,在臨床上建立完善的腦血管意外并發(fā)肺部感染早期護(hù)理干預(yù)體系顯得非常重要和必要。

[1] 張春燕.1例老年中風(fēng)患者反復(fù)嚴(yán)重肺部感染的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(5):625-626.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會.中國藥典(第二部)[M].廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社,1995:1042.

[3] 殷 磊主編.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:267-268.

[4] 閆俊輝,趙少群,林漢群,等.胸部手術(shù)后早期實(shí)施物理治療的臨床觀察[J].護(hù)理研究,2004,18(1):56-57.

[5] NahahashiN,Murakaki G.Anatom ic evaluation ofpostural bronchial drainage of the lung with special reference to patients with traoheal intubations[J].Chest,2004,125(3):935-944.

[6] 俞明輝.急性腦梗死偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(8):16-17.

[7] 隋書英,李一飛.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對急性腦血管意外的療效觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(8):1436-1437.

[8] 宋新勤,賈金鼎,王繼紅.精神分裂癥患者不同病程的健康教育[J].臨床心身疾病雜志,2005,11(4):353.