艾皖平 汪 鵬

感染中毒性腦病亦稱急性中毒性腦炎，是指急性感染過程中全身毒血癥、代謝紊亂和缺氧等因素引起的一種腦部中毒性反應。本病臨床癥狀復雜多樣，輕者表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安、精神恍惚及譫妄，重者可有一定意向障礙、意識喪失、昏迷及癱瘓［1］等。我科于2010年2月25日收治1例中毒性腦病患者，在醫(yī)護人員的共同努力下，患者康復出院?，F(xiàn)將患者在ICU監(jiān)護體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，25歲，因“發(fā)熱2 d伴神志不清1 h”擬以發(fā)熱、感染性休克、腦血管意外于2010年2月25日收入院。該患者2 d前因受涼發(fā)熱，在當?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，未復測體溫，于2月25日0:00出現(xiàn)明顯寒顫，送入我院。病程中患者大便失禁。入科查體:T 40℃，BP 180次/min，R 30次/min，P 95/32 mmHg。神志不清，處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約5 mm，對光反射存在。實驗室檢查:白細胞10.78×109/L，中性粒細胞89.0%，血小板41×109/L。凝血酶原時間47.5 s，部分凝血活酶時間101.4 s，纖維蛋白原0.28 g/L?；颊哂?5日11:00神志模糊，呼吸微弱，嘔血約100 ml，予經(jīng)口氣管插管后接呼吸機輔助呼吸。頭顱CT可見彌漫性水腫，腦溝回變小，腦干無明顯損害。2月26日胸片提示支氣管感染，病程中血培養(yǎng)出溶血性葡萄球菌，痰培養(yǎng)出醋酸鈣鮑曼不動桿菌。期間出現(xiàn)嚴重肝功能損害，經(jīng)加強抗感染、保肝、降酶處理后，于3月2日神志清醒，3月3日一般情況有所恢復，凝血指標和血小板均在正常范圍。膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶下降明顯，自主呼吸可，給予試脫機后拔除口插管，鼻塞吸氧3 L/min，3月4日患者體溫恢復正常，后期繼續(xù)加強治療，于2010年3月8日治愈出院。

2 在ICU的監(jiān)護

2.1 入室緊急處理及監(jiān)護

患者入室后立即給予面罩吸氧，心電監(jiān)護，冰塊物理降溫，冰帽腦保護，補液糾正休克，保持呼吸道通暢。

2.2 多臟器功能監(jiān)測

2.2.1 連續(xù)床邊監(jiān)測，觀察體溫、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。監(jiān)測是否呼吸道通暢。定時查血氣分析，觀察氧分壓以及酸堿失衡情況，氧分壓對指導氧療、機械通氣各項參數(shù)調(diào)節(jié)有重要意義。酸堿失衡常用指標有pH，BE，AG等。護理時須掌握各項數(shù)據(jù)的意義才能正確判斷。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測，格拉斯哥昏迷評分通過睜眼、語言、運動三方面客觀反應出患者意識障礙程度。瞳孔改變直接客觀，易于觀察。每小時監(jiān)測患者意識情況以及瞳孔改變情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師，以便迅速采取必要的檢查和治療。

2.2.3 體液和電解質(zhì)的監(jiān)護，是該患者的重要內(nèi)容，入量包括:補液量、鼻飼量、血液制品及其他特殊用藥量。出量包括:尿量、嘔吐量、大便等排泄物的量，以上內(nèi)容全面觀察，詳細記錄。12 h和24 h分別計算出入量情況并及時通知醫(yī)師。

2.2.4 其他如血糖、血生化等的監(jiān)測，該患者應用保肝藥物，定期監(jiān)測肝腎功能，以及末稍循環(huán)，觀察嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、量，特殊治療或特殊操作后的觀察等。

2.3 高熱的護理

高熱可使機體代謝旺盛，耗氧量增加，高熱持續(xù)不退可加重腦水腫，故應及時采取降溫措施［2］?；颊呷朐汉篌w溫高，最高達40℃，予冰塊物理降溫，冰塊外周予毛巾包裹，及時更換冰塊及冰塊放置的部位，防止凍傷。頭部給予冰帽持續(xù)降溫，冰帽內(nèi)墊兩層干毛巾以保護兩側(cè)耳廓及吸收冷熱相遇時產(chǎn)生的水分，及時更換毛巾，保持頭部干燥。后期患者體溫出現(xiàn)反復，物理降溫效果不佳，使用冰毯降溫5 d時間，2 h翻身1次，避免凍傷，使體溫維持在36～37℃。此外，患者出汗時及時用軟毛巾擦干，及時更換病員服及床單，保持床單位清潔干燥。

2.4 出血的護理

患者入院當天出現(xiàn)嘔血，及時給予止血措施，及時輸入血液、血漿及冷沉淀，糾正凝血功能，嚴格記錄患者出血量及24 h出入量。保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，嘔吐物及時吸出，并且注意調(diào)節(jié)吸引時的壓力，低負壓吸引，治療過程中使用凝血酶以及去甲腎上腺素冰水鼻飼止血，觀察患者皮膚有無瘀點、瘀斑。

2.5 機械通氣的護理

2.5.1 氣管插管的護理。妥善固定導管，為防止氣管套囊對器官黏膜的長期壓迫，每2 h套囊放氣1次，時間3～5 min。放氣前先行口腔、咽部吸痰，防止囊上滯留物進入肺部，引起呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

2.5.2 人工氣道的管理。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體的溫度維持在32～35℃，濕化罐內(nèi)的蒸餾水每天更換［2］，及時添加。并且要及時傾倒積水瓶，經(jīng)常檢查濕化裝置是否正常工作。按需吸痰，要嚴格無菌操作?？谇弧夤芪蝶}水及吸痰管分開，先吸氣管，后吸口鼻，注意調(diào)節(jié)壓力(100～200 mmHg之間)，尤其因為患者凝血功能差及存在消化道出血的情況，要注意黏膜的完整。在吸痰管有阻力不能拔出時要及時反折吸痰管，取出吸痰管。

2.5.3 機械通氣的監(jiān)測。注意觀察胸廓的起伏節(jié)律，聽診呼吸音的變化，觀察口唇的顏色，連續(xù)多功能臟器監(jiān)測，進行生命體征及血氧飽和度的監(jiān)測。及時處理呼吸機的報警，以保證呼吸機的效果。該患者入室時 pH 7.43，PO267 mmHg，PCO222 mmHg，BE －7.6 mmol/L，應用機械通氣后血氧飽和度一直在99%左右，這有利于患者腦部的供氧和預后。

2.5.4 呼吸環(huán)路管理。呼吸環(huán)路是細菌聚集的重要部位。該患者使用的是一次性呼吸機管道，我們常規(guī)7 d更換1次，有污染時及時更換。

2.6 特殊感染的護理

2.6.1 隔離?；颊呷肟茣r不確定病因，安置在單間病房，專人護理，聽診器、血壓計、體溫計均專用，用后消毒。實行床邊隔離，使用過的被服用1:50的84液浸泡。做好隔離標識。

2.6.2 加強無菌觀念。工作人員都按6步洗手法洗手，床邊有速干的酒精消毒劑，醫(yī)護人員實施診療護理操作前后均用酒精消毒劑消毒手，任何操作均嚴格無菌操作?？諝庀緳C每日定期消毒，減少感染的機會。

2.6.3 加強特殊感染的監(jiān)測。加強對患者排泄物以及分泌物的細菌監(jiān)測，如尿液、大便以及痰液、血液的細菌檢查。

2.6.4 患者病程中出現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染，使用密閉式吸痰管按需吸痰。

2.7 加強基礎護理

2.7.1 口腔護理。使用口潔靈為口腔護理液，每日2次，防止口腔炎癥、潰瘍及口臭的發(fā)生，口唇干燥時涂上石蠟油。每日常規(guī)更換口插管膠布及盤帶1次，如潮濕或有痰液時及時更換，保持清潔。

2.7.2 會陰護理。使用潔爾陰洗液，每日2次會陰護理。

2.7.3 皮膚及體位的護理。抬高床頭30°，使患者頭部靜脈回流減少，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫［3］。病情允許下每2 h翻身1次，每日床上擦浴2次，及時更換衣物及被服，保持皮膚清潔干燥。有大便及時擦洗，保持肛周皮膚清潔干燥。

2.8 恢復期的護理重點

后期患者神志清醒，病情逐漸平穩(wěn)，此期加強與患者的心理交流，及時滿足患者的生理需要。進行排尿功能訓練及給予患者肢體功能鍛煉的指導。此時，仍需對患者進行24 h不間斷的監(jiān)護和治療。

3 小結(jié)

護理人員應具備高度的責任感和一定的專業(yè)素質(zhì)，根據(jù)初步診斷結(jié)果和病情變化有側(cè)重點的對患者進行監(jiān)護和護理。通過嚴密監(jiān)護為患者的治療及護理提供了及時的數(shù)據(jù)依據(jù)，使患者在病情變化時能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理，有益于患者的治療和預后。

［1］ 郭 亞，陳耀凱.感染中毒性腦?。跩］.臨床薈萃，2005，20(5):299.

［2］ 柳國芳，高 站，周 杰，等.27例重癥病毒性腦炎的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(3):373.

［3］ 于朝群，郭奕萍，何小妮.鮑曼不動桿菌感染36例醫(yī)院感染控制及護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(18):119.