冀海蓮

股骨粗隆間骨折是臨床最常見(jiàn)的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人，其發(fā)病率占全部骨折的3% ～4%［1］，占髖部骨折的35.7%［2］。我科2008年1月～2010年1月采用PFN治療股骨粗隆間骨折22例，配合臨床護(hù)理取得了滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例，男14例，女8例。年齡60～92歲，平均年齡72.4歲。合并內(nèi)科疾病:高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例，糖尿病6例，慢性氣管炎10例。

1.2 治療方法

全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉。病人取仰臥位，健肢盡量外展固定，患肢在行閉合復(fù)位后，內(nèi)收10°～15°固定。用C型臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位情況，調(diào)整至骨折復(fù)位滿意。在股骨大粗隆上方取4～6 cm的切口，沿肌纖維方向分開(kāi)臂中肌，找到股骨大粗隆的頂點(diǎn)，在此處插入導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)在髓腔內(nèi)，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入PFN。在C型臂X線機(jī)透視下，確定PFN插入深度合適后，拔出導(dǎo)針。通過(guò)交鎖瞄冷桿分別鉆入股骨頸螺釘、髖部螺釘和交鎖螺釘。透視確定骨折對(duì)位情況和內(nèi)固定情況都滿意后，拆除交鎖瞄準(zhǔn)桿，縫合切口。

1.3 觀察結(jié)果

全部病例隨訪6～20個(gè)月，平均12個(gè)月，手術(shù)時(shí)間45～60 min，出血量100～200 ml。骨折全部愈合，無(wú)1例發(fā)生骨折不連接、畸形愈合或髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定按王福權(quán)等［3］標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良8例，優(yōu)良率100%。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于骨折多為突發(fā)，病人多心理準(zhǔn)備不足，出現(xiàn)驚恐，隨后的疼痛、自理缺陷、醫(yī)療費(fèi)用等又會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、悲傷等心理變化。另外，病人受教育的程度、生活習(xí)慣、職業(yè)、閱歷等不同，性格特點(diǎn)、身體疾病狀況存在差別，因此，心理改變上有著十分顯著的差別［4］。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)接近病人，有效溝通，掌握其思想動(dòng)態(tài)，解除其顧慮，滿足其合理要求，說(shuō)明手術(shù)的必要性，使病人積極配合治療護(hù)理，確保手術(shù)成功。

2.2 牽引的護(hù)理

病人入院后均給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，以減輕患肢腫脹，緩解疼痛。牽引前應(yīng)向病人說(shuō)明牽引的目的、注意事項(xiàng)，取得病人的配合。牽引時(shí)患肢處于外展中立位，不要隨意增減牽引的重量。用軟墊保護(hù)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。定時(shí)檢查牽引帶的松緊度，受壓皮膚有無(wú)水腫、水皰。觀察肢端皮溫、顏色和足背伸活動(dòng)，防止?fàn)恳莆灰龓в绊懴ゲ俊Ⅴ撞康难貉h(huán)。為防止針孔感染，每日75%的酒精消毒2次。

2.3 飲食護(hù)理

高齡病人骨折后，由于臥床，出現(xiàn)胃納差，只要加強(qiáng)飲食護(hù)理，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低糖含水分多、味鮮、低鹽、易消化飲食，如面條、粥、蔬菜之類，忌食辛辣肥膩之品。

2.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

常見(jiàn)并發(fā)癥為壓瘡、呼吸道、泌尿感染與深靜脈并栓塞。護(hù)理中，首先教會(huì)病人利用健肢、借助牽引床學(xué)會(huì)引體抬臀，受壓部位墊入充水軟枕，2 h更換1次。護(hù)士做到“勤翻身、勤檢查、勤換洗、勤整理、勤督促”，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，飲水每天至少1 500 ml，以預(yù)防呼吸道、泌尿道感染。為防止深靜脈血栓形成，教會(huì)病人在不影響骨折治療的前提下行踝關(guān)節(jié)及肌肉的舒縮等運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，量力而行，以不產(chǎn)生疲勞感為度，并加以督促。避免在患肢輸液，重視病人的主訴，防止?fàn)恳龓б莆粚?dǎo)致皮膚受壓。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位

術(shù)后搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作輕柔，將整個(gè)骨盆托起，保持患肢外展中立位，兩腿之間放置墊枕，預(yù)防患肢外旋內(nèi)收，膝下墊一軟枕，以利下肢靜脈回流，減輕水腫。

3.2 病情觀察

術(shù)后遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄病人意識(shí)、生命體征、尿量和入量，觀察病人有無(wú)心慌、呼吸急促、呼吸困難，警惕術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生。密切觀察患肢的皮膚溫度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、患肢腫脹感覺(jué)情況、切口敷料有無(wú)滲血，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。

3.3 預(yù)防感染

術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，注意觀察切口疼痛、體溫變化情況，保持手術(shù)切口清潔干燥。防止局部切口受壓過(guò)久影響血供。換藥時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持室內(nèi)空氣清新，防止發(fā)生肺部感染。督促病人多飲水，保持會(huì)陰部清潔，以防泌尿系統(tǒng)感染。

3.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

本組病人術(shù)后患肢均有不同程度的腫脹，給予抬高患肢30°，以利靜脈血液回流，每日測(cè)量雙腿的周徑，觀察病人腫脹、疼痛程度和皮膚顏色、溫度、感覺(jué)以及肢端動(dòng)脈博動(dòng)情況。6 h后指導(dǎo)病人做踝關(guān)節(jié)背伸、屈曲運(yùn)動(dòng)和骨四頭肌靜止性收縮鍛煉，2次/d，10 min/次。定時(shí)按摩小腿肌肉及足部，以清除靜脈淤血。對(duì)其中5例有下肢靜脈血形成危險(xiǎn)的病人，術(shù)前3 d、術(shù)后7 d內(nèi)常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，1次/d，注意觀察牙齦、皮下有無(wú)出血傾向，尿液及糞便顏色等的變化。本組病人未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

4 康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年人具有特殊意義，只有幫助他們恢復(fù)生活自理，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，才能增強(qiáng)他們的生活信心。老年人骨折后長(zhǎng)期臥床，缺少功能鍛煉，會(huì)造成骨質(zhì)疏松和骨組織修復(fù)功能失常，從而出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或攣縮［5］。故應(yīng)使病人認(rèn)識(shí)到積極而正確的功能鍛煉是康復(fù)的關(guān)鍵，是以后進(jìn)行日常活動(dòng)的必要條件，否則即使骨折愈合，也會(huì)因功能喪失而致殘。正確的鍛煉方法會(huì)對(duì)骨折端產(chǎn)生機(jī)械刺激，利于骨生長(zhǎng)［6］。調(diào)動(dòng)病人積極性，根據(jù)其病情、體力、耐力制訂鍛煉計(jì)劃。掌握循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，逐漸從被動(dòng)向主動(dòng)過(guò)度。如果功能鍛煉需要借助支撐物，如:拐杖、步行器等，最好在手術(shù)前教會(huì)。

5 出院指導(dǎo)

骨折愈合周期長(zhǎng)，病人的恢復(fù)大部分時(shí)間是在家中進(jìn)行的，因此，出院指導(dǎo)尤為重要。囑病人保持心情舒暢，注意飲食調(diào)理，保證豐富的營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)骨愈合，按時(shí)服藥，定期門(mén)診復(fù)查、拍片，如有不適，及時(shí)就醫(yī)，向病人宣傳必要的衛(wèi)生知識(shí)，提高病人自我防護(hù)意識(shí)，防止再骨折。本組病人通過(guò)精心的護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練，骨折愈合良好，功能恢復(fù)滿意。

［1］ 徐紀(jì)慶，張 霆，侯寶興.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷雜志，2000，8(6):39 －40.

［2］ 沼 海，羅先正.1043髖部骨折的病因分析［J］.中華骨科雜志，1996，16(2):763 －765.

［3］ 王福權(quán)，路奎元，張華倩.加壓滑動(dòng)額頭釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折106 例分析［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10(1):12.

［4］ 馬渝根主編.醫(yī)學(xué)老年學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:288.

［5］ 曹建中主編.老年骨骼疾病治療學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，1993:155.

［6］ 董天華.積極開(kāi)展加速骨折愈合的研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(3):134.