李 俊 穆 紅 張慶明

顆粒骨打壓植骨內(nèi)固定手術(shù)是一種最新的手術(shù)方法，術(shù)后并發(fā)癥除與手術(shù)操作有關(guān)外，還與精心的術(shù)前術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。針對(duì)患者圍手術(shù)期不同階段，采取正確的術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年10月～2010年3月在我院行腰椎顆粒骨打壓植骨融合患者38例，取得隨訪(fǎng)的31例，平均隨訪(fǎng)時(shí)間18個(gè)月。男14例，女17例。年齡55～80歲，平均66.12歲。診斷:腰椎滑脫9例，退變性節(jié)段不穩(wěn)6例，發(fā)育性狹窄16例。術(shù)前日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分12～18分，平均(13.19±2.12)分。31例患者均未出現(xiàn)硬膜撕裂、切口感染、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。其中1例患者出現(xiàn)腦脊液漏經(jīng)過(guò)傷口換藥、應(yīng)用抗生素、精心的護(hù)理已經(jīng)痊愈。有2例患者術(shù)后單側(cè)下肢麻木，經(jīng)過(guò)功能鍛煉及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的配合使用，2個(gè)半月后麻木感完全消失。術(shù)后融合率99%。術(shù)后JOA評(píng)分24 ～29 分，平均(27.14 ± 1.19)分。術(shù)后采用 Zdeblick［1］評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)估，本組患者優(yōu)16例，良12例，可3例，差0例。

2 手術(shù)方法

取后正中入路，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)或C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位打入椎弓根釘。根據(jù)需要進(jìn)行椎板減壓，徹底松解需要減壓的神經(jīng)根，必要時(shí)切除增生內(nèi)聚的部分小關(guān)節(jié)突。盡量采取單邊操作，確定椎間植骨的位置后，切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用終板銼和專(zhuān)用刮匙處理終板，此時(shí)注意保留前縱韌帶。將咬下的脊突、椎板等骨質(zhì)仔細(xì)去除軟組織，并修剪成3～5 mm的骨塊，利用椎弓根釘將椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)，在神經(jīng)剝離子的保護(hù)下將植骨塊逐塊放入椎間隙內(nèi)，用自制的植骨嵌插器將植骨塊向各個(gè)方向夯實(shí)，盡量將植骨塊放到對(duì)角線(xiàn)上。最后用一較大植骨塊封閉窗口，使其與椎板后緣有5 mm的距離。適當(dāng)加壓，透視觀察椎間隙高度［2］。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 主管護(hù)士向患者介紹手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、成功病例，讓患者看相關(guān)的宣教手冊(cè)，使其對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)其正確地對(duì)待手術(shù)。向患者介紹科室技術(shù)水平，以增強(qiáng)患者的信心［3］。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1 合并癥的治療 (1)對(duì)高血壓患者要指導(dǎo)按時(shí)服用降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓。(2)對(duì)糖尿病患者，除嚴(yán)格控制飲食外，要監(jiān)測(cè)血糖4～7次/d?？刂瓶崭寡窃?～10 mmol/L，餐后血糖在8～10 mmol/L。(3)對(duì)骨質(zhì)疏松的患者，入院后遵醫(yī)囑給予密蓋息100個(gè)U肌內(nèi)注射，每日1次，并配合口服碳酸鈣750 mg，每日3次。

3.1.2.2 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 術(shù)前3 d，訓(xùn)練患者在床上大小便，防止術(shù)后臥床因體位改變而發(fā)生尿潴留或便秘，并教會(huì)患者正確的咳嗽、咳痰方法。方法是:用雙手按住患者季肋部，限制腹部或胸部活動(dòng)程度，讓患者深吸一口氣后，再用力咳嗽、咳痰，3次/d。教會(huì)患者軸線(xiàn)翻身及雙下肢功能鍛煉的方法。

3.1.2.3 了解患者的術(shù)前癥狀 了解患者雙下肢感覺(jué)活動(dòng)、麻木情況及疼痛的位置、程度，以便于與術(shù)后作對(duì)比。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)24 h，觀察并記錄患者的血壓、脈搏、血氧飽和度。

3.2.2 體位護(hù)理 患者術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥位，6 h后每2～3 h為患者軸線(xiàn)翻身1次，一手置于肩部，一手置于髂嵴部，雙手同時(shí)用力，避免脊柱扭曲。

3.2.3 切口引流管護(hù)理 嚴(yán)密觀察切口敷料情況，如切口敷料滲血過(guò)多要給予無(wú)菌棉墊覆蓋，引流管的位置要低于身體平面，注意保持引流通暢。

3.2.4 神經(jīng)功能觀察 術(shù)后要密切觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，仔細(xì)觀察踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動(dòng)是否正常并與術(shù)前作對(duì)比。本組2例患者術(shù)后單側(cè)下肢麻木未改善，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物彌可保500 μg肌內(nèi)注射，每日1次，5 d后麻木感稍有改善。出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)口服彌可保片1000 μg，每日3次，連續(xù)10周。隨訪(fǎng)2例患者10周單側(cè)下肢麻木感完全消失。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 腦脊液漏的護(hù)理 護(hù)士要觀察引流液性質(zhì)，如引流液顏色明顯變淡要考慮為腦脊液漏，及時(shí)通知醫(yī)師。本組發(fā)生1例腦脊液漏，通過(guò)經(jīng)常換藥，應(yīng)用抗菌藥物，患者未發(fā)生顱內(nèi)感染。發(fā)生腦脊液漏時(shí):(1)可將床尾抬高30°［4］，讓患者俯臥位，去除負(fù)壓引流后用沙袋加壓切口，如有滲液用無(wú)菌棉墊覆蓋，通知醫(yī)師更換敷料。(2)每天更換床單，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，同時(shí)觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀。(3)控制家屬陪住，每日定時(shí)通風(fēng)。

3.3.2 泌尿系感染的預(yù)防 每日用安爾碘III消毒尿道口，每日2次，鼓勵(lì)患者多飲水，每天3000 ml以上，防止尿中沉淀。留置尿管時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)夾管，每隔3～4 h開(kāi)放1次，以訓(xùn)練膀胱反射或自律性膀胱收縮功能［5］。

3.3.3 便秘的護(hù)理 指導(dǎo)患者多食粗纖維食物，如韭菜、西芹、香蕉、薯類(lèi)等，忌食辛辣油炸食物［5］。患者術(shù)后遵醫(yī)囑服用麻仁軟膠囊，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，軟化糞便。

3.3.4 肺部感染的預(yù)防 患者術(shù)后因切口疼痛，懼怕用力咳嗽，應(yīng)鼓勵(lì)做深呼吸咳嗽，協(xié)助患者叩背排痰，由下至上。如痰液黏稠不易咳出，可予霧化吸入稀釋痰液，易于咳出。指導(dǎo)患者經(jīng)常做上肢外展運(yùn)動(dòng)以擴(kuò)張胸廓。本組患者均未發(fā)生肺部感染。

3.4 功能鍛煉 麻醉清醒后即可鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，對(duì)于活動(dòng)受限者行被動(dòng)活動(dòng)。引流管拔除后進(jìn)行雙下肢直腿抬高練習(xí)，預(yù)防神經(jīng)根粘連并鍛煉髂腰肌、股四頭肌力量?；颊呷∑脚P位，雙下肢伸直，調(diào)整呼吸，吸氣時(shí)緩慢抬高右腿，在不誘發(fā)疼痛的情況下盡可能抬高，自然呼吸，保持6 s，緩慢落下。在放下右腿時(shí)，要控制好速度，做退讓性練習(xí)，能夠充分刺激肌肉。雙腿交替進(jìn)行，20 min/組，4～5組/d。術(shù)后7～1 0 d指導(dǎo)患者進(jìn)行“拱橋式”腰背肌功能鍛煉，患者取仰臥位，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和枕部為支點(diǎn)(五點(diǎn)支撐)將臀部抬高，如拱橋狀，10 ～20 次/組，3 組/d［6］。

3.5 安全護(hù)理 患者術(shù)后臥床2周，初次下床活動(dòng)要循序漸近。幫患者佩戴好腰部支具后，將床頭搖高40°，患者無(wú)不適，繼續(xù)將床頭搖高90°，患者如無(wú)頭暈，護(hù)士將助行器備至床旁，必要時(shí)護(hù)士可用雙膝協(xié)助支持患者下肢。患者下床活動(dòng)要注意安全，地面濕滑時(shí)告知患者不要下床，防止摔傷。

3.6 支具的護(hù)理 (1)支具必須在床上佩戴，將支具松緊度調(diào)節(jié)好后下床活動(dòng)。(2)除去支具后仰臥于床上，腰下墊薄枕(高3～4 cm)維持腰部的生理前突，也可側(cè)臥，在季肋部墊高3～6 cm，維持脊柱的正直，防止加大椎體的側(cè)方壓縮。(3)講解并教會(huì)患者清潔支具的方法，以防保護(hù)不當(dāng)失去支具作用。方法:用溫水加普通清潔劑將支具清洗干凈，用毛巾拭干撫平，或平放于陰涼處晾干備用［7］。

4 出院指導(dǎo)

半年內(nèi)不提重物，禁止脊柱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，彎腰時(shí)避免突然用力。少取坐位，減少胸腰椎間盤(pán)承受的壓力，腰部不能負(fù)重。保持大便通暢，防止因排便時(shí)間太長(zhǎng)所致的腰肌疲勞。避免做彎腰動(dòng)作，取低物時(shí)需先蹲下再取。堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，要避免彎腰、挑擔(dān)、扛物等重體力活動(dòng)。定期復(fù)查，3個(gè)月、半年、1年復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)門(mén)診就診。

5 小結(jié)

在腰椎后路融合手術(shù)中，椎體間融合作為最有效的融合方法，已經(jīng)被廣泛采納。融合方法包括椎間融合器、融合器+植骨、單純植骨等，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也很大。顆粒骨打壓植骨在腰椎后路椎間融合手術(shù)的應(yīng)用操作相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，損傷小，融合率高，是一種值得推薦的手術(shù)方法［2］。手術(shù)作為一種應(yīng)激源可導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)，不僅對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，而且會(huì)干擾手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行，影響患者的治療效果。因此，圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理非常重要。

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［2］張慶明，沈惠良，曹 立，等.顆粒骨打壓植骨在腰椎后路融合手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(11):801－806.

［3］李少平，徐 莉，耿匯涓.腰椎融合內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，3(1):126.

［4］王裕鳳.34例腰椎融合術(shù)后護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2009，5(3):60 －61.

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