楊桂云 宋 光 李國防 何 萍 李文竹
熱性驚厥是發(fā)生在小兒患者中最常見的一種驚厥,屬兒科常見急癥,我國兒童的發(fā)病率為3% ~5%,多與感染有關(guān)[1]。安定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、中樞性肌肉松弛和抗驚厥作用,是靜脈注射治療小兒熱性驚厥的首選藥物。為了使之立即起效,臨床常用本品與生理鹽水、5%或10%的葡萄糖注射液配伍靜脈推注。靜脈注射起效迅速,藥物劑量準確,是急救時重要的治療手段。為了充分發(fā)揮安定靜脈注射的效果和優(yōu)勢,避免發(fā)生熱原樣反應(yīng)而加重患兒病情,本文對急診救治的7例熱性驚厥患兒靜脈推注安定后出現(xiàn)熱原樣反應(yīng)的原因進行分析,提出相應(yīng)對策,以確保患兒用藥安全、有效。
2003年6月~2011年2月,我院兒科急診救治熱性驚厥患兒165例,發(fā)熱患兒體溫在38.5~40.5℃,入院時患兒的臨床表現(xiàn)為:雙眼凝視、上翻或斜視,四肢抽動,牙關(guān)緊閉,口吐白沫,面色青紫。臨床診斷有:急性滲出性扁桃體炎并熱性驚厥、急性支氣管炎并熱性驚厥、肺炎并熱性驚厥、急性感染性腸炎并熱性驚厥等。
選用安定2 ml(10 mg)加入5%葡萄糖注射液稀釋至10 ml,按醫(yī)囑予緩慢靜脈推注(每次每公斤體重0.3~0.5 mg,靜脈注射速度為1 mg/min),直至驚厥停止方停藥。
記錄患兒用藥后的反應(yīng)和臨床表現(xiàn),對相關(guān)資料進行回顧性分析。
在搶救165例高熱驚厥患兒進行的藥物配制中,有32例外觀產(chǎn)生白色渾濁,其余未見明顯異常。其中7例患兒推注安定8~24 min后出現(xiàn)熱原樣反應(yīng),表現(xiàn)為畏寒或寒戰(zhàn),四肢厥冷,腹部或手足皮膚花斑。給予地塞米松靜脈推注,肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪等處理,癥狀逐漸緩解并消失。7例患兒中,男5例,女2例。年齡1.8~4.9歲。
4.1 藥液配制不當(dāng)引發(fā)熱原樣反應(yīng) 熱原樣反應(yīng)是指患兒在輸注藥液后早期出現(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn),皮膚花斑,四肢厥冷,呼吸急促,后期出現(xiàn)體溫急劇升高,呼吸困難,大汗淋漓,血壓下降等臨床異常體征,嚴重者可出現(xiàn)休克甚至危及患兒生命。藥液中的細菌內(nèi)毒素濃度超過致熱閾值、短時間內(nèi)輸入大量不溶性微粒等是引起熱原樣反應(yīng)的常見因素。安定與葡萄糖注射液配制后產(chǎn)生渾濁甚至白色沉淀的情況已有報道[2]。本資料發(fā)生熱原樣反應(yīng)的患兒中有5例稀釋液出現(xiàn)白色渾濁,分析原因可能與藥液配制不當(dāng),致析出藥物顆粒或結(jié)晶所致。安定為白色或類白色結(jié)晶性粉末,微溶于水(1:400),其注射液的溶劑含40%丙二醇、10%乙醇、5%苯甲酸鈉和苯甲酸、15%苯甲醇,以及少量注射用水,當(dāng)與5%的葡萄糖或0.9%的氯化鈉或乳酸鈉注射液配伍時析出沉淀,是因為安定在水中溶解度低所致[3]。徐永昭等[4]研究發(fā)現(xiàn),白色渾濁現(xiàn)象與室溫(10~40℃)、存放時間(1~8 h)無關(guān)。張紅雨等[2]把安定加入到生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液中進行配伍實驗,結(jié)果顯示,隨注射液用量的增加可避免沉淀的生成,不同注射液用量不一,1 ml(5 mg)安定注射液與15 ml的0.9%氯化鈉注射液,12.5 ml、15 ml的 5%葡萄糖注射液,10 ml、12.5 ml、15 ml的10%葡萄糖注射液配伍均可得澄清溶液。我們在配制時,1 ml(5 mg)安定注射液只加了4 ml的5%葡萄糖注射液,安定注射液未充分溶解,存在藥物微粒,因此注射入血管后可引發(fā)熱原樣反應(yīng)。
4.2 護理人員操作不規(guī)范是引起熱原樣反應(yīng)的因素之一護士切割和消毒安瓿不當(dāng),安瓿外壁塵埃和微粒未擦凈,掰開安瓿時,由于安瓿內(nèi)負壓吸引,玻璃和脫落沙粒、碎屑吸入藥液,使藥液中不溶性微粒增加。如鋸割瓶頸1/4周,然后用75%酒精棉簽擦拭1次,不溶性微粒的含量會大大減少[5]。通過觀察護士操作時發(fā)現(xiàn),有的護士急救時,用砂輪切割安瓿1周(“易折型”安瓿掰不開時也用砂輪切割),開啟前未消毒安瓿頸部及鋸割處;抽取5%葡萄糖時,使用的斜開口針進針角度不當(dāng),易切下橡膠碎屑,我院2008年前所使用的注射器均為斜開口針頭。因此,操作不當(dāng)可使致熱原物質(zhì)累積增加,達到到一定量時,輸入人體即可發(fā)生熱原樣反應(yīng)。
4.3 靜脈注射無終端過濾裝置 靜脈注射的安定為安瓿針劑,經(jīng)過砂輪鋸割掰開后的藥液內(nèi),無論采取何種方式抽吸到空針時,均有不同程度的微粒污染。護士將吸有藥液的注射器與頭皮針管銜接注射藥液,沒有過濾裝置,不能截留藥液中的微粒。靜脈注射藥液是在沒有過濾裝置的同時,又加上外加壓力等因素的作用,不可避免地將微粒注入體內(nèi)[6]。
4.4 患兒自身因素 嬰幼兒免疫功能低下,細菌內(nèi)毒素敏感性高,輸液反應(yīng)發(fā)生率高[4]。7例患兒中,3歲以下的嬰幼兒4例。
5.1 改進配伍方法 藥物稀釋應(yīng)充分溶解,配伍輸液的pH值偏低有利于安定的溶解,1 ml安定注射液于pH值為3.90的10%葡萄糖溶液10 ml中可完全溶解。而在pH為5.08的0.9%氯化鈉溶液中15 ml才可完全溶解。為減少靜脈推注容積及避免沉淀產(chǎn)生,安定注射液宜選用與10%葡萄糖注射液配伍[2]。
5.2 規(guī)范護理操作 在切割玻璃安瓿環(huán)節(jié),忌用鑷子等物品敲開安瓿;采用“易折型”安瓿;“非易折型”安瓿鋸痕應(yīng)小于頸段的1/4周;開啟前用75%的乙醇擦拭消毒頸部及鋸割處,以減少安瓿內(nèi)的微粒量。抽吸藥液時,避免針梗與安瓿的摩擦,防止安瓿斷口處微?;烊胨幰?改變安瓿倒置的抽吸方法,避免安瓿頸口的微粒浸沒于藥液,造成藥液微粒增多,針頭應(yīng)置于安瓿中下部抽吸藥物,因針頭置于安瓿斷口時,玻璃微粒污染最多。安瓿底部抽藥法是減少引入藥液微粒的有效方法[7]。選用側(cè)面開口的園錐形針頭,有助于減少微粒的產(chǎn)生。使用斜面開口的針頭時,斜面垂直瓶口,盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù),避免因使用注射器不當(dāng)而產(chǎn)生的微粒。
5.3 使用藥物終端過濾器 帶有終端濾器的一次性輸液器廣泛應(yīng)用于臨床,可以截留任何途徑污染的輸液微粒,但靜脈注射時很少使用終端過濾器,孫利華等試驗證明,連帽過濾三通的應(yīng)用,可以有效地控制藥液中不溶性微粒進入人體的數(shù)量[8]。認為:為確?;純河盟幇踩?,應(yīng)盡量減少靜脈推注次數(shù),必須靜脈注射時,應(yīng)采取有效的防護措施。靜脈注射時使用終端過濾器,是解決微粒危害的理想措施。
5.4 控制輸注速度 因熱原有累加作用,都合格的兩種制劑,混合后就可能出現(xiàn)足以危害患兒的嚴重超標,此時輸液速度過快,在短時間輸入大量熱原,又加之患兒的特殊體質(zhì),就容易發(fā)生熱原反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情及藥物性質(zhì)調(diào)整輸注速度,以減少熱原樣反應(yīng)的發(fā)生。
綜上所述,導(dǎo)致熱性驚厥患兒靜脈注射安定后出現(xiàn)熱原樣反應(yīng)的主要原因有:安定注射液未充分溶解,存在藥物微粒;配藥過程中護理人員操作不規(guī)范使藥液被熱源污染;含有微粒等致熱源的藥液直接注入血液引發(fā)生熱原樣反應(yīng)。應(yīng)從藥液的配伍、藥液的配置及藥液的輸注三個環(huán)節(jié)進行嚴格的防范,才能降低致熱物質(zhì)所造成的危害。2007年4月以后,我們重點抓藥物的配置環(huán)節(jié):規(guī)范護理人員操作,選用側(cè)面開口園錐形針頭注射器,改進安定的配伍、配置方法,收到很好效果。
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