人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的護理

周祖香 田曉莉 桂 蕾

股骨粗隆間骨折是老年人比較常見的髖部骨折。隨著我國逐漸進入老年社會，特別是城市高齡人口增多，發(fā)生股骨粗隆間骨折的高齡患者逐年增多，并以非穩(wěn)定性骨折居多，采用開放復(fù)位內(nèi)固定方法治療常出現(xiàn)一系列骨折并發(fā)癥，影響高齡患者的康復(fù)，故我院自2007年1月～2009年12月對收治的16例年齡在75歲以上的股骨粗隆間非穩(wěn)定性骨折患者施行人工股骨頭置換術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，其中男5例，女11例。年齡75～93歲，平均81.8歲。致傷原因包括:摔傷14例，交通事故傷2例。本組患者均合并不同的內(nèi)科疾病，其中高血壓病10例;糖尿病11例;心功能異常13例;陳舊性腦梗死2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療 入院后常規(guī)患肢持續(xù)皮牽引，以減輕骨折處疼痛，進行全面的術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險。請相關(guān)科室對合并的內(nèi)科疾病給予相應(yīng)的處理，并控制在穩(wěn)定的狀態(tài)。

1.2.2 手術(shù)方法 16例患者手術(shù)均在椎管內(nèi)硬膜外麻醉下進行，健側(cè)臥位，取患髖后外側(cè)切口，顯露股骨粗隆間骨折處，輕度內(nèi)旋位牽引患肢，避免骨折塊過度分離。切開關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸，于小粗隆上方1.5 cm處用電動擺鋸截斷股骨頸，去除股骨頭。將粗隆間骨折塊復(fù)位，并用雙股不銹鋼絲環(huán)形捆扎固定，恢復(fù)股骨粗隆間解剖結(jié)構(gòu)。然后用髓腔銼逐步行股骨上端擴髓至合適大小，用脈沖沖洗器沖洗髓腔后，用骨水泥槍向股骨腔內(nèi)注入骨水泥，并插入股骨柄假體，保持前傾角12°～15°固定。對于小粗隆粉碎骨折復(fù)位困難者，在擴髓后插入試模，復(fù)位并測試假體的穩(wěn)定性，術(shù)中透視人工股骨頭中心與原大粗隆頂點在同一水平處，標(biāo)記以確定假體的插入深度。常規(guī)修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，置管引流。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后12～18 d切口Ⅰ期愈合出院。隨訪6～28個月，定期復(fù)查X片示股骨粗隆間骨折處均見骨痂生長，骨折線消失，假體無松動、下沉、脫位和異位骨化等情況。隨訪期間，Harris評分78～94分，平均90分;本組優(yōu)8例，良6例，差2例，優(yōu)良率達87.5%。術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生?；颊呋净謴?fù)至生活自理，均對手術(shù)療效和護理效果滿意。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 高齡老人體質(zhì)差，骨折后臥床時間長，易產(chǎn)生多慮、恐懼、悲觀心理，因此要多與患者交流，詳細介紹術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后配合的注意事項，關(guān)心、體貼、鼓勵患者，做好基礎(chǔ)護理和生活護理，幫助患者消除恐懼心理，穩(wěn)定情緒，積極主動配合手術(shù)和護理[1]。

3.1.2 飲食護理 指導(dǎo)患者臥床期間多飲水，進食易消化含蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)豐富的食物，如蛋類、奶制品、魚蝦類、水果蔬菜等;合并高血壓、心臟病患者給予低鹽低脂低膽固醇飲食;糖尿病患者進食糖尿病飲食;避免進食辛辣、易產(chǎn)氣、不易消化的食物，預(yù)防便秘。

3.1.3 皮牽引護理 將患者安置于骨科床休息取平臥位，給予有效的皮牽引，可減輕患者疼痛，以利于手術(shù)和術(shù)后康復(fù);保持患肢外展30°呈中立位，患足穿合適丁字鞋。嚴(yán)密觀察患肢足背動脈博動情況及患肢末端皮膚顏色、溫度、感覺和活動情況[2];加強皮膚護理，每天擦洗2～3次，對受壓部位給予按摩，促進血液循環(huán);保持床單位的整潔干燥，如有污染及時更換;指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，如股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

3.1.4 內(nèi)科疾病護理 高齡股骨粗隆間骨折患者大多合并不同程度的內(nèi)科疾病，加之骨折后疼痛，更易誘發(fā)和加重原有的內(nèi)科疾病，導(dǎo)致意外發(fā)生，因此術(shù)前要做好血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片及心臟彩超等全面檢查，評估患者的各項生理功能。同時嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察患者意識狀態(tài)，語言及表情，肢體運動等。術(shù)前戒煙戒酒，指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，術(shù)前使用抗菌藥物，預(yù)防和控制感染;口服降壓藥穩(wěn)定血壓，口服降糖藥或注射胰島素控制好血糖，同時觀察用藥后的反應(yīng)。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前3 d開始準(zhǔn)備皮膚，剔除汗毛、陰毛，給予0.5%的活力碘消毒皮膚，再用無菌治療巾包裹皮膚，每天1次。(2)訓(xùn)練床上大小便，讓患者習(xí)慣床上排便。(3)床單位的準(zhǔn)備，患者進入手術(shù)室后準(zhǔn)備麻醉床、備氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護儀和急救藥品。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 體位護理 術(shù)后搬動患者應(yīng)同時將患者的整個髖部平托起，保持患肢外展中立位，避免不正確用力牽拉患肢，導(dǎo)致患肢過度屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收。術(shù)后平臥休息，患肢外展30°呈中立位，兩腿間放置梯形盒，患足穿丁字鞋固定，避免患肢屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋位。翻身時利用厚枕頭支持整個患肢，維持外展姿勢[3]。

3.2.2 病情觀察 (1)氧氣吸入。鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min，根據(jù)病情12～48 h后停止吸氧。(2)心電監(jiān)護。術(shù)后定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好記錄，病情穩(wěn)定后可停止心電監(jiān)護。(3)觀察切口敷料和引流管。保持切口敷料干燥和切口引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，引流管切勿受壓、扭曲或被血凝塊堵塞，手術(shù)48 h后拔除。(4)觀察患肢末梢血液循環(huán)，注意患肢皮膚顏色、溫度及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)患肢麻木、疼痛劇烈、腫脹明顯，及時報告醫(yī)師處理。

3.2.3 疼痛護理 手術(shù)當(dāng)日患者切口疼痛可用鎮(zhèn)痛泵止痛;夜間疼痛難忍時可酌情給雙氯芬酸鈉1粒塞肛，以減輕患者疼痛;同時安慰和鼓勵患者要堅強意志，樹立信心和勇氣，度過難關(guān)。

3.2.4 功能鍛煉 (1)麻醉清醒后可指導(dǎo)患者主動活動踝關(guān)節(jié)，術(shù)后第1 d開始鍛煉股四頭肌等長收縮，促進靜脈回流，減輕水腫。鼓勵患者早期活動，預(yù)防深靜脈血栓的形成。(2)術(shù)后第2 d，除肌肉舒縮鍛煉外，若有CPM關(guān)節(jié)康復(fù)機，可用其輔助被動活動關(guān)節(jié)，幅度不能過大，先從0°～30°緩慢鍛煉，逐漸加大角度，1周左右可達到功能位角度(90°)，每次1 h，每日3～4次[4]。(3)術(shù)后第 3 d，患者進食和飲水時可將床頭適當(dāng)抬高至舒適的位置45°～60°，患肢鍛煉幅度可逐漸增加，持續(xù)鍛煉2周左右。(4)1～2周后協(xié)助患者扶雙拐下床行走，進行仰臥、直腿抬高和屈膝屈髖訓(xùn)練[5，6]。下床前先將患者扶至床邊再練習(xí)坐和站立2～3 d，待患者在床邊站立平穩(wěn)，自覺無頭昏、心慌、乏力等不適，再由2人協(xié)助患者扶拐行走，步行距離逐漸延長，時間逐漸增加[7]，每次不超過30 min，每天鍛煉2～3次。4～8周能扶雙拐行走，半年后可扶單拐行走，1年后可逐漸棄拐行走，身體不能過早負重。

3.2.5 并發(fā)癥護理 (1)壓瘡?；颊咝g(shù)后可用氣墊床，每2 h翻身1次，翻身時要注意動作輕柔;使用便盆時要將患者整個髖部平托起，避免強行拖拉擦傷皮膚;保持床鋪的整潔干燥，每天擦洗皮膚2～3次，保持皮膚清潔衛(wèi)生，預(yù)防壓瘡。(2)肺部感染。高齡患者體弱，長期臥床易導(dǎo)致肺部感染，鼓勵患者做深呼吸運動，有效咳嗽排痰，增加肺活量;指導(dǎo)患者利用牽引床上的拉手進行上肢運動，必要時可給予霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，以利排出。(3)泌尿系感染。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2 500 ml左右，保持會陰部的清潔，每天會陰擦洗2次，便后及時擦洗;留置導(dǎo)尿者每日用生理鹽水100 ml膀胱沖洗2次，預(yù)防尿路感染。(4)深靜脈栓塞。術(shù)后患肢抬高，墊軟枕，以利靜脈回流;觀察下肢有無腫脹、皮膚顏色發(fā)紺、皮溫升高及胸悶、呼吸困難等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理;鼓勵患者床上主動活動踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，舒縮股四頭肌訓(xùn)練，被動按摩患肢，促進血液循環(huán);正確使用抗凝血藥物和血管擴張劑，預(yù)防深靜脈栓塞形成。16例患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.2.6 出院指導(dǎo) 出院后加強營養(yǎng)，多食用高蛋白、低脂、高鈣、多種維生素易消化的食物;遵醫(yī)囑服藥，控制內(nèi)科疾病;繼續(xù)進行功能鍛煉，扶拐行走半年～1年，可根據(jù)情況棄拐行走，告知其切勿患側(cè)臥位、坐矮凳、雙腿膝部交叉、上樓梯、爬陡坡，大小便時坐馬桶，屈髖不超過90°，患肢不要過早負重，6個月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動作[8];術(shù)后定期復(fù)查(1月，3月，6月，1年)，如有不適隨時復(fù)診。

4 小結(jié)

高齡非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者選擇采取骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，具有手術(shù)時間短，出血量少，穩(wěn)定性好，顯著降低各種并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢[9，10]。通過術(shù)前給予綜合治療和護理，評估患者各項生理功能，術(shù)后加強病情觀察和臥床期護理，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，縮短臥床時間，有效減少并發(fā)癥。16例患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，近期達到滿意效果，從而延長患者生命，提高生活質(zhì)量。

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