李翠文

尿毒癥隨著治療的變遷,部分病人可延長生命,但又面臨著長期透析和腎移植的選擇。血液透析是治療尿毒癥的特效方法之一,在尿毒癥危重階段可以起到緩解癥狀、維持生命的作用。尿毒癥病人原發(fā)病復雜,各臟器功能逐漸衰退,對血液透析的耐受性差,在誘導期更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1]。因此,對病人血液透析時透析前、透析中及透析后護理應謹慎及周密,以確保病人透析療效滿意?，F(xiàn)總結我科近年來臨床資料完整的23例病人,重點分析護理操作過程如下。

1 臨床資料

某縣級醫(yī)院近年尿毒癥血液透析病人23例,其中男13例,女10例;年齡18歲～71歲;腎病18例,紫癜2例,糖尿病3例;透析時間1年～4年,每次透析8 h～12 h。全部病例排除腦器質性病變,糾正水電介質紊亂,腎功能有所恢復,且無伴隨神經(jīng)癥狀情況時進行治療。

2 透析方法

采用T R-800型透析機,空心纖維透析器,根據(jù)病情體質量選擇FB130、CA150等透析器,一次性使用16G內(nèi)瘺穿刺針,雙針穿刺建立血管通路,血液從動脈端引出體外,在血液泵的驅動下流經(jīng)透析器,血液與反方向流動的碳酸氫鹽透析液通過辦透膜交換達到血液凈化目的,透析時血流量200 mL/min～250 mL/min,透析流量為血流量的2倍。常規(guī)用全身肝素化抗凝。

3 透析護理

3.1 透析前護理 向病人及家屬介紹血液透析室環(huán)境和醫(yī)務人員,減輕病人恐懼心理,以實現(xiàn)和諧的醫(yī)患配合,使透析有一個良好的開端。做好各種準備工作,如機器的準備,透析器及管路的預沖和循環(huán)。環(huán)境安靜,溫度、濕度適宜,床鋪平整,臥位舒適。了解病人一般情況,如年齡、性別、原發(fā)病、用藥、尿量、睡眠、體質量增加、出入量、血尿素氮、肌酐。檢查病人動靜脈內(nèi)瘺通暢情況,有無感染和血腫,如發(fā)現(xiàn)瘺管閉塞,應通知醫(yī)生擇日進行瘺管修復,如遇臨時性靜脈插管者,應檢查插管處是否固定良好,有無感染。選擇合適血管,消毒穿刺部位,熟練輕巧地建立血管通路,從血管靜脈注入首劑肝素量。

3.2 上機時護理 血流量不宜開大,一般控制在150 mL/min～180 mL/min,上機后再次檢查。包括各項設定參數(shù)是否正確血路管各分支的夾子是否都關閉,機器的溫度及電導度是否設置正確,肝素泵及肝素夾子是否打開,透析器與血路管連接是否緊密,動靜脈管路與穿刺針是否連接正確,空氣監(jiān)護是否在工作狀態(tài),妥善固定血流管,避免管路受壓,折疊和扭曲。

3.3 透析過程護理

3.3.1 一般護理 穿刺時沉著穩(wěn)健,提高一次穿刺成功率。嚴密觀察病人生命體征,1 h測血壓1次并同時記錄TMP,1 h超流量、肝素追加量等。當病人出現(xiàn)發(fā)冷、眩暈、出汗、嘔吐癥狀時立即查血壓并通知醫(yī)生。密切觀察處理各種透析環(huán)境的報警及機器故障,如動脈壓、靜脈壓的升高、降低,透析液監(jiān)測系統(tǒng)、空氣報警等。觀察病人整體狀況,如面色、意識,對躁動不安者加強肢體固定,防止穿刺針脫出漏出及滲血。血液透析時一般需要4 h,病人活動受限制,護理中適時給予心理安慰,照顧病人飲水、進餐。教會病人從頭部開始,然后是雙上肢及胸部、下肢,逐漸到全身放松的方法,減輕肌張力,增加病人的安全感和舒適感。提高超濾技術,充分清除體內(nèi)的水分,透析結束時達干體重。根據(jù)病人的個體差異,透析結束前30 min～40 min停止肝素注入。護士保持微笑服務,腳步快捷,隨時觀察意外發(fā)生。

3.3.2 終止透析的護理 終止血液透析時,回血時應首先確認是動脈穿刺針后再拔針,詢問病人有無頭暈,出冷汗等不適,根據(jù)透析結束前的血液情況來確定回血所用的生理鹽水量?；匮獣r注意力集中,見血液末端進入靜脈壺立即關血泵,依靠重力將殘余的血液回入病人體內(nèi)。病人如在透析中有出血傾向,如不慎咬破舌頭、牙齦出血等,可在透析結束后根據(jù)醫(yī)囑用魚精蛋白對抗肝素。

3.3.3 并發(fā)癥的護理

3.3.3.1 低血壓 發(fā)生率為50%～70%,指平衡動脈壓比透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或收縮壓降至90 mmHg以下,病人表現(xiàn)為出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心跳加快,重者意識喪失,甚至昏迷。立即停止透析,減慢血流量,打開泵前小夾,關閉動脈管大夾,輸入生理鹽水100 mL～200 mL。

3.3.3.2 失衡綜合征 病人表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、肌肉痙攣、血壓升高,嚴重者有驚厥、木訥、昏迷甚至死亡。發(fā)現(xiàn)后根據(jù)醫(yī)囑輸注高滲鹽水40 mL或50%葡萄糖40 mL～60 mL(糖尿病禁用)。

3.3.3.3 肌肉痙攣 老年人多見腓腸肌發(fā)作,以痙攣性疼痛為主,局部按摩、熱敷,必要時輸注高滲鹽水或高滲糖,在非糖尿病者首選高滲糖。

3.4 透析后的護理 測體質量估計透析效果。若病人血壓低時臥床觀察,不得離開透析室,告知醫(yī)生處理平穩(wěn)后再走。穿刺部位壓迫止血力量適中,按壓10 min～15 min?？刂撇∪巳肓?防止體質量增加過快,飲食含足夠的蛋白質和熱量,以優(yōu)質蛋白為主,如牛奶、瘦肉、魚等,控制鉀、磷攝入,補充維生素[2]。

3.5 心理護理 尿毒癥病人尤其是接受透析治療的病人,心理問題的達85%,顯著高于同期住院的外科病人[3]。血液透析病人早期時對疾病認識不足,相關知識缺乏,對透析認識不夠,往往產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理,這些負面情緒會影響治療效果。再加上病人對透析治療期望值過高,治療后達不到治療預期效果,會致情緒不穩(wěn)定、消極等不良反應。因此對病人的術前宣教,術中護理及術后情緒干預是穩(wěn)定病人情緒,增強戰(zhàn)勝疾病信心的重要環(huán)節(jié)[4,5]。隨著生物-心理、社會醫(yī)學模式的轉變,研究人格在健康和疾病中的作用已越來越重要。人在社會中作為個體生存,在確保基本生活保障基礎上進一步得到尊重,可提高其自信度,特別是已患病群體,更渴望得到重視與關懷,因此首先把病人看做是人,其次是病人,要注重病人的心理健康狀況與人格特征的關系,營造健康心理[6]。

[1]常秀芳,王麗娟.老年尿毒癥病人血液透析誘導期心血管并發(fā)癥的預防與護理[J].護理研究,2006,20(8A):2038-2039.

[2]周凱桃.維持性血液透析病人的飲食調(diào)理[J].全科護理,2010,8(11C):3019-3020.

[3]龔耀光,梁寶勇,徐斌,等.醫(yī)學心理學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:17.

[4]鄭愛軍,崔巖,于俊軼.維持性血液透析病人的宣教及護理[J].齊魯醫(yī)學雜志,2010,25(1):79-80.

[5]吳煥姣.維持性血液透析病人的心理護理[J].全科護理,2009,7(11B):2956-2957.

[6]王海燕,伍麗珍,許士海,等.人文關懷對血液透析病人常見心理障礙的影響[J].全科護理,2010,8(8A):1980-1981.