凌 健,夏海鷗,賈守梅

由于疾病的復(fù)雜化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,?？谱o(hù)士越來(lái)越受關(guān)注。在國(guó)際上,護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域呈現(xiàn)專科化發(fā)展的趨勢(shì)。然而,要實(shí)現(xiàn)護(hù)理?？苹?首要任務(wù)是要培養(yǎng)一批具備合適能力的?？谱o(hù)士[1-3]。能力是一個(gè)人順利地完成某種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的素質(zhì)和條件,包括必需的心理特征和具體方法。它是一個(gè)人的知識(shí)、智能和素質(zhì)的外部表現(xiàn),是通過(guò)學(xué)習(xí)活動(dòng)、實(shí)踐活動(dòng)形成發(fā)展起來(lái)的[4]。近年來(lái),部分學(xué)者就?？谱o(hù)士的核心能力培養(yǎng)和勝任力進(jìn)行了實(shí)踐探索或理論探討,但這些研究?jī)H停留在某一個(gè)專科領(lǐng)域,很少把各?？频膶？谱o(hù)士能力做綜合的敘述。本研究旨在對(duì)目前實(shí)踐現(xiàn)狀下專科護(hù)士具備的能力進(jìn)行綜合和提煉,一方面對(duì)?？谱o(hù)士的能力有基于實(shí)踐現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí),另一方面也為遴選、培養(yǎng)和造就一批優(yōu)秀的?？谱o(hù)士人才提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究將專科護(hù)士定義為:在臨床某一?？祁I(lǐng)域從事高水平護(hù)理實(shí)踐活動(dòng),并被醫(yī)院同行認(rèn)可為?？谱o(hù)士的注冊(cè)護(hù)士。通過(guò)滾雪球結(jié)合目的抽樣于5家上海市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院選取9名?？谱o(hù)士作為研究對(duì)象。

1.2 資料收集方法 采用個(gè)別訪談的資料收集方法。根據(jù)研究目的制定訪談提綱,主要包括專科護(hù)士的工作內(nèi)容、能力要求和發(fā)展過(guò)程三大內(nèi)容。本研究主要圍繞專科護(hù)士的能力表現(xiàn)進(jìn)行資料的處理和提煉。2010年5月—2010年9月,對(duì)9位?？谱o(hù)士分別進(jìn)行為時(shí)60 min～90 min的半結(jié)構(gòu)式訪談,征得研究對(duì)象的同意后對(duì)訪談進(jìn)行全程錄音,并記錄現(xiàn)場(chǎng)筆記,訪談過(guò)程中結(jié)合情境對(duì)部分問(wèn)題進(jìn)行深入探究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用歸納式代碼和編碼的方法對(duì)資料進(jìn)行分析。首先將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字稿,將每位專科護(hù)士視為1個(gè)個(gè)案,并從1～9依次編號(hào),結(jié)合研究目的反復(fù)閱讀訪談資料,選取體現(xiàn)能力表現(xiàn)的分析單元,包括其中的字、詞組、段落和主題,分別對(duì)個(gè)案分析單元中文字和語(yǔ)言浮現(xiàn)的能力進(jìn)行總結(jié)和歸納,在跨個(gè)案比較提取相同點(diǎn)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提煉和升華主題,最終構(gòu)成?？谱o(hù)士的5項(xiàng)基本能力。

2 結(jié)果

2.1 專科護(hù)士的基本情況 9名?？谱o(hù)士實(shí)踐的領(lǐng)域包括糖尿病、傷口管理、骨科、母嬰保健、ICU、呼吸內(nèi)科、PICC和腹膜透析,其中大專學(xué)歷3名,本科學(xué)歷4名,研究生學(xué)歷2名;工作年限5年～33年,平均 22年;專科工作年限2年～33年,平均14年;護(hù)師2名,主管護(hù)師2名,副主任護(hù)師5名;1名兼任科護(hù)士長(zhǎng)職務(wù),5名兼任病房護(hù)士長(zhǎng)職務(wù),3名擔(dān)任專職?？谱o(hù)士;5名專科護(hù)士在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)設(shè)了每周半天的護(hù)理門診服務(wù)。其中6名?？谱o(hù)士獲得過(guò)糖尿病、造口或ICU等相關(guān)學(xué)科資格認(rèn)證證書(shū)。

2.2 ?？谱o(hù)士的能力表現(xiàn) 通過(guò)與?？谱o(hù)士的交談,他們對(duì)自身發(fā)展過(guò)程中的一些經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)講述,體現(xiàn)了?？谱o(hù)士已具備了扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為核心能力,在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)揮以核心能力為基礎(chǔ)的其他綜合能力表現(xiàn)。

2.2.1 ?？谱o(hù)理能力 ?？谱o(hù)理能力包括豐富的專科理論知識(shí)和熟練的操作技能。結(jié)果顯示,專科護(hù)士往往都具有較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),通過(guò)實(shí)踐過(guò)程的積累和沉淀,他們?cè)谀骋粚I(yè)領(lǐng)域不論是理論知識(shí)還是操作技能的掌握都比普通護(hù)士扎實(shí)得多,同時(shí)這也是他們成為?？谱o(hù)士的先決條件和核心能力。?？谱o(hù)士5認(rèn)為,?？谱o(hù)士要有一定的資歷,在這一方面(知識(shí))要懂得比其他人多,技術(shù)比其他人強(qiáng)。作為直接護(hù)理者,?？谱o(hù)士的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐角色最重要的價(jià)值在于能為病人提供更高質(zhì)量的專科護(hù)理服務(wù)。專科護(hù)士4講述:“病人以前每天要用兩三個(gè)袋袋,甚至2 h就換1個(gè),我給他們換了再經(jīng)過(guò)宣教以后,一個(gè)袋袋用一個(gè)或兩個(gè)星期,醫(yī)生會(huì)跟病人說(shuō)`這個(gè)是我們的專家,這個(gè)傷口只能交給她才能做'”因此,這就對(duì)?？谱o(hù)士的知識(shí)和技能水平提出了較高的要求,并以此為核心進(jìn)行其他能力的發(fā)揮。

2.2.2 決策能力 決策能力是根據(jù)問(wèn)題或目標(biāo)做出正確合理的、符合病人利益的決策[5,6]。?？谱o(hù)士的決策能力往往建立在長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)積累的基礎(chǔ)上,由于在臨床一線經(jīng)過(guò)了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐和積累,相對(duì)于普通護(hù)士,他們能夠運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)對(duì)病人的情況做詳細(xì)的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題,思考后做出決策,并利用熟練的技能進(jìn)行相應(yīng)的處理,解決問(wèn)題,必要的時(shí)候給予醫(yī)生建議。?？谱o(hù)士1講述了這樣一次經(jīng)歷:“(病人)氧飽和度一直在降,醫(yī)生說(shuō)插管。但我發(fā)現(xiàn)病人能自己進(jìn)食,推測(cè)病人問(wèn)題可能是痰液阻塞。就對(duì)醫(yī)生說(shuō),這個(gè)病人是否先不插管,我來(lái)試試排痰。在醫(yī)生的同意下,我?guī)椭∪丝瘸龃罅康奶?并堅(jiān)持幾天,后來(lái)病人氧飽和度上去了。十多天后,病人好了?！边@位專科護(hù)士用無(wú)創(chuàng)的方法使病人避免了1次有創(chuàng)手術(shù)。從此案例可以看出,專科護(hù)士具備敏銳的觀察力,不論是在知識(shí)還是技能方面,都有充分的積累和把握,能夠準(zhǔn)確判斷病人的疑難情況,在此基礎(chǔ)上做出決策為病人解決問(wèn)題。

2.2.3 協(xié)調(diào)能力 協(xié)調(diào)能力是指在一定思想品質(zhì)的基礎(chǔ)上通過(guò)相關(guān)知識(shí)的掌握、實(shí)踐活動(dòng)的培養(yǎng),逐漸內(nèi)化而形成良好的、相對(duì)穩(wěn)定的、相互配合的意識(shí)和協(xié)作精神,能自覺(jué)地與他人和諧共處、共事、合作的能力[7]。專科護(hù)士在進(jìn)行病人管理的過(guò)程中起著非常重要的橋梁作用,她常常需要在病人、醫(yī)生和其他團(tuán)隊(duì)成員之間進(jìn)行多方溝通,一方面要全面掌握病人的情況,包括疾病進(jìn)展、心理狀況以及家庭支持現(xiàn)狀,另一方面為醫(yī)生做出決策提供依據(jù)和建議,最后根據(jù)病人的特點(diǎn),用清晰、簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋,整合病人可利用的資源,將醫(yī)療決策、疾病管理知識(shí)和技能教育落實(shí)到病人身上。部分專科護(hù)士通過(guò)集體授課或個(gè)別指導(dǎo)的方式向醫(yī)生、護(hù)士或護(hù)生傳遞?？浦R(shí),需要她們根據(jù)實(shí)際情況的不同對(duì)自身角色進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖儞Q和協(xié)調(diào)。?？谱o(hù)士E說(shuō)道:“我覺(jué)得身處這個(gè)角色跟人家(普通護(hù)士)不一樣,要接觸的面、各種各樣形式的人很多,可能還涉及其他科室的專科病人,我要跟病人溝通,找醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商教育方案;病人有什么需要,我一方面希望病人得到及時(shí)的幫助,還要考慮到醫(yī)院的實(shí)際情況向醫(yī)生匯報(bào)或者跟病人做好解釋工作?！痹趨f(xié)助醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行管理和教育的過(guò)程中,專科護(hù)士需要做大量的多方溝通和協(xié)調(diào)工作,包括與病人、與團(tuán)隊(duì)合作者、甚至其他部門的溝通等,因此,?？谱o(hù)士的服務(wù)對(duì)象和工作任務(wù)呈現(xiàn)出多樣化和復(fù)雜化的特點(diǎn),而他們都能夠有條理地應(yīng)對(duì)并得到病人和團(tuán)隊(duì)合作者的信任,體現(xiàn)出專科護(hù)士較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力。

2.2.4 管理能力 管理能力包括在日常工作中所表現(xiàn)出來(lái)的自我管理、人際管理和團(tuán)隊(duì)管理的工作能力[8]。所有?？谱o(hù)士都承擔(dān)著不同形式的管理責(zé)任,包括所護(hù)理病人的管理、病房日常事務(wù)管理和團(tuán)隊(duì)管理。進(jìn)行病人管理時(shí),?？谱o(hù)士全面掌握病人在院期間的檢查、治療方案等信息,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),部分?？谱o(hù)士還需要全程跟蹤出院病人的檢查數(shù)據(jù),根據(jù)需要提醒病人進(jìn)行相關(guān)檢查和隨訪,必要時(shí)根據(jù)情況與醫(yī)生協(xié)商并提出合理化建議。大部分?？谱o(hù)士還擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)職務(wù),承擔(dān)“雙肩挑”的重任,這對(duì)?？谱o(hù)士提出了更高的要求,既要投入到?？祁I(lǐng)域?yàn)椴∪颂峁└咚降淖o(hù)理服務(wù),帶動(dòng)專科梯隊(duì)的成長(zhǎng)與利用,同時(shí)還要兼顧病房其他事物的管理責(zé)任,常常需要面臨病人管理、病房管理和團(tuán)隊(duì)管理的多重任務(wù)。?？谱o(hù)士A認(rèn)為,專科護(hù)士要管很多東西,各種類型的病人要管理,相關(guān)數(shù)據(jù)要管理,要把數(shù)據(jù)跟?？频?發(fā)展)聯(lián)系起來(lái);還有人與人之間的管理,醫(yī)院的所有健康教育的護(hù)士要管,幫助其他(普通)護(hù)士;還有就是護(hù)理部的管理任務(wù)以及協(xié)助科室的管理……這就涉及你怎么把它分類別類的去管,管理的能力一定要有。由此可以看出,專科護(hù)士往往比普通護(hù)士具有更加突出的管理能力,以滿足各種形式的教育、指導(dǎo)和管理需求,將多方面及時(shí)處理和有效管理,確保病人得到及時(shí)有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療方案得到安全的落實(shí),促進(jìn)醫(yī)護(hù)患三方溝通,提高工作效率。

2.2.5 自主學(xué)習(xí)能力 自主學(xué)習(xí)能力是自覺(jué)利用舊知識(shí)獲得新知識(shí)的能力,是獨(dú)立掌握知識(shí)的綜合能力[9]。在完成臨床護(hù)理工作任務(wù)的前提下,?？谱o(hù)士表現(xiàn)出比普通護(hù)士有更加強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)愿望,并善于利用各種學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),在工作中或利用工作以外的時(shí)間搜集專業(yè)信息,他們通過(guò)跟隨醫(yī)生查房,參加醫(yī)生討論會(huì)等方式學(xué)習(xí)專科知識(shí)充實(shí)自己,并關(guān)注?？祁I(lǐng)域的發(fā)展動(dòng)態(tài)。?？谱o(hù)士F說(shuō):“我關(guān)注專業(yè)的發(fā)展會(huì)比他們(普通護(hù)士)多,努力去把握專業(yè)的新動(dòng)向,期刊的?？莆恼挛叶家匆豢?平時(shí)有專科講座,我都希望能去聽(tīng)一聽(tīng),?？祁I(lǐng)域的年會(huì)護(hù)士長(zhǎng)也會(huì)支持我去參加?！痹卺t(yī)療保健知識(shí)更新加速的時(shí)代,專科護(hù)士都意識(shí)到只有通過(guò)不斷的自主學(xué)習(xí),才能保持自身?？谱o(hù)理知識(shí)更新的敏銳性和把握能力,掌握最新的?？谱o(hù)理知識(shí)和技能,為病人提供更加高質(zhì)量和先進(jìn)的護(hù)理服務(wù)。

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)士的核心能力具有普遍性 研究結(jié)果顯示,?？谱o(hù)士大部分從事了較長(zhǎng)時(shí)間的臨床或?qū)？谱o(hù)理實(shí)踐,在?？品较虬l(fā)展積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),且在臨床一線也是對(duì)理論知識(shí)和技能進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)與實(shí)踐的過(guò)程,她們都掌握了扎實(shí)的專科理論知識(shí)和熟練的?？萍寄?為病人解決普通護(hù)士甚至醫(yī)生無(wú)法解決的專科疑難問(wèn)題,這也是?？谱o(hù)士受到病人與同行認(rèn)可的原因,這與Hanson等[10]人“為病人提供直接的?？谱o(hù)理服務(wù)將高級(jí)實(shí)踐護(hù)士與普通護(hù)士區(qū)分開(kāi)來(lái)”的觀點(diǎn)一致。由此可見(jiàn),?？谱o(hù)士具備專科護(hù)理能力不僅具有普遍性,也是成為?？谱o(hù)士的基本條件。因此,在?？谱o(hù)士發(fā)展初期適當(dāng)借鑒國(guó)外的模式,結(jié)合我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的實(shí)際情況,重視具備專科護(hù)理核心能力護(hù)士的利用與培養(yǎng),在現(xiàn)有條件下將具備?？谱o(hù)理核心能力的?？谱o(hù)士利用起來(lái)并形成規(guī)范,并進(jìn)一步向臨床護(hù)理專家(clinical nursing specialist,CNS)發(fā)展,實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)士更高層次的價(jià)值體現(xiàn)。

3.2 ?？谱o(hù)士核心能力具有綜合性 本研究結(jié)果與Gillespie等[11]運(yùn)用專題小組訪談法對(duì)澳大利亞手術(shù)室27名護(hù)士進(jìn)行訪談,將知識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作和交流、協(xié)調(diào)和管理能力納入手術(shù)室專科護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果相似,進(jìn)一步說(shuō)明?？谱o(hù)士的綜合能力在實(shí)踐當(dāng)中的必要性和重要性。相對(duì)普通護(hù)士專注于醫(yī)囑的執(zhí)行,?？谱o(hù)士往往需要承擔(dān)更為自主和復(fù)雜的角色任務(wù),要求其進(jìn)行獨(dú)立的思考和多方溝通協(xié)調(diào),因此?？谱o(hù)士不僅需要有扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),還要同時(shí)具備不同于普通護(hù)士的其他各項(xiàng)綜合能力,以滿足病人全方位的護(hù)理需求,滿足團(tuán)隊(duì)合作者日趨信任和默契的合作要求,促進(jìn)護(hù)理專業(yè)和護(hù)士本身的發(fā)展。

3.3 專科護(hù)士能力應(yīng)該成為培養(yǎng)和準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn) 研究表明,?？谱o(hù)士的能力表現(xiàn)存在相通之處,且他們各方面能力存在相輔相成,互相促進(jìn)的作用,但目前臨床上對(duì)專科護(hù)士的選拔在能力方面尚沒(méi)有制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),仍然以學(xué)歷或經(jīng)驗(yàn)的單一要求居多,因此在專科護(hù)士的起步階段需要以實(shí)踐現(xiàn)狀為基礎(chǔ),綜合考量?？谱o(hù)士的核心能力與綜合能力,使其成為?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),對(duì)具備發(fā)展能力和潛力的護(hù)士加以培養(yǎng)和利用,為?？谱o(hù)士的規(guī)范選拔和培養(yǎng)提供參照依據(jù)。

研究表明,?？谱o(hù)士的綜合能力基于扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)展起來(lái),但又不僅僅限于較高的學(xué)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,他們?cè)趯？茖?shí)踐的過(guò)程中體現(xiàn)和鍛煉了區(qū)別于普通護(hù)士的綜合能力。因此,如何結(jié)合我國(guó)當(dāng)前形勢(shì)明確?？谱o(hù)士的能力標(biāo)準(zhǔn),儲(chǔ)備和利用具有良好素質(zhì)的護(hù)理人才顯得異常關(guān)鍵,為將來(lái)CNS規(guī)范實(shí)踐的逐步形成蓄積力量,更好地推動(dòng)護(hù)理人才的規(guī)范利用和專業(yè)的積極發(fā)展。

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