劉 虹,劉春華

1 病例介紹

病人,男,16歲,體重39 kg,6月3日行腹部CT示“左盆腔占位,考慮Custleman病”,遂于 6月 5日以“副腫瘤天皰瘡”收入外科病房,6月9日行盆腔腫物切除術,術后入SICU,術后持續(xù)發(fā)熱。6月13日頸靜脈置管感染,6月15日腹部傷口潰瘍,16日切口感染,17日為進一步治療轉入皮膚科病房。皮膚科查體情況:頭皮、面部、軀干、四肢散在指甲蓋大小的褐色斑,有融合,并散在淡紅及鮮紅色糜爛面,伴膿性或血性分泌物。在頸部、右前胸、后背、股后側近端、雙手足融合成片,雙眼、鼻孔及鼻周、口唇及口周結較厚黑色血痂,口腔及舌部糜爛。6月19日右側鎖骨下靜脈插管處及外科切口周圍膿性分泌物較多,且回報17日所做的血培養(yǎng)結果:厭氧瓶內有球菌;外科傷口滲出液培養(yǎng):原腸球菌、金黃色葡萄球菌。鎖骨下靜脈無法保證正常使用,經家屬同意,在左前臂橈側5 cm×5 cm的無皮損區(qū)行PICC穿刺置管術。經治療病人病情平穩(wěn)出院。

2 置管過程

2.1 置管前準備 交代病情,術中配合的注意事項,如抬手。簽署經外周PICC知情同意書;評估病人的情況,選擇穿刺部位、測量臂圍和預置管長度。按常規(guī)準備齊穿刺置管所需用物。做好環(huán)境、穿刺者及病人的常規(guī)準備。

2.2 穿刺過程 病人平臥,左上肢外展90°,下墊防水墊。打開穿刺包,戴無菌手套,臂下墊無菌治療巾。用生理鹽水[1]、0.5%的碘伏消毒皮膚、鋪無菌巾建立無菌區(qū),更換手套。預沖、裁剪導管、活動穿刺針的針芯。助手協(xié)助系止血帶,并墊紗布保護皮膚。按常規(guī)穿刺、置管,直到導管的“0”刻度,抽吸回血確定進入血管,沖封導管。用縫線固定導管的圓盤,外面用紗布覆蓋穿刺點并用繃帶包扎。

2.3 穿刺后 胸片確定PICC導管尖端位于上腔靜脈。向家屬交代術后的注意事項[2]。向皮科護士交代導管觀察和維護的注意事項[2]。拔出原有的右側鎖骨下靜脈導管。

3 討論

3.1 病人全身皮損嚴重,無法找到能夠穿刺的血管 醫(yī)生曾考慮能否行靜脈切開術或再次置入中心靜脈導管,但兩種操作均存利弊:首先靜脈切開屬有創(chuàng)性操作、在外周靜脈保留時間較短[3]且需要在下肢大隱靜脈穿刺,不能滿足長時間多次的輸注刺激性較強的抗生素類藥物、血漿及靜脈營養(yǎng)液的要求[4]、妨礙病人的自主活動;第二,病人的左側鎖骨下穿刺處的皮損嚴重且膿苔覆蓋所以無法再次行中心靜脈置管。雖然當時病人在中心靜脈重度感染、全身菌血癥的情況下再次置管雖然有可能加重感染,但為了保證能有1條既可以長時間保留又可以隨時使用的靜脈通道,只能嘗試留置PICC導管。PICC的常規(guī)穿刺部位是在肘部的靜脈[4],病人右側鎖骨下靜脈導管尚未拔除,且右側上肢皮損幾乎布滿所有皮膚,沒有血管可以選擇;左側肘部皮損嚴重,肘部有膿苔,無法進行血管的評估;左側前臂皮損程度比較輕,因為病人年齡較小,臂長較短,在前臂橈側皮損較輕處5 cm×5cm左右的區(qū)域選擇頭靜脈的下行支進行穿刺。

3.2 病人的皮損嚴重,穿刺過程中的處理要點 穿刺前系止血帶時在皮膚與止血帶之間墊紗布,防止止血帶摩擦皮膚加重皮膚損傷。消毒時無法使用75%乙醇進行皮膚脫脂和清潔,故選擇生理鹽水棉球若干順時針與逆時針交替清潔穿刺點周圍皮膚,將死皮盡量軟化且清理干凈,盡可能地擴大無菌區(qū)域。因為生理鹽水能清除皮膚表面的污垢、塵埃和有機物,去除和減少微生物,達到清潔皮膚的作用[1]。置管時由于病人頸部皮損嚴重且結有血痂無法轉頭自行封閉頸內靜脈入口,故請助手幫忙按壓封閉頸內靜脈的入口處,直至將導管送入上腔靜脈。穿刺結束后固定使用膠布會將皮膚粘掉,加重皮損,故采用縫線固定圓盤。因皮膚表面有剝脫的現(xiàn)象,且透明敷料的透氣性不能滿足病人目前的皮膚情況,所以改用無菌紗布覆蓋:將1塊紗布從正中縱向剪開3 cm～4 cm,紗布剪口置于PICC穿刺處,縱向緊貼于皮膚,將導管體外部分置于紗布上,另1塊紗布與之對齊覆蓋導管[5],然后再用繃帶固定的方法防止皮損進一步擴大,由于紗布的通透性強,不能很好地阻擋細菌的侵入,且環(huán)形包扎前臂的區(qū)域內還有嚴重的皮損需要換藥,故每天更換覆蓋導管的紗布。

3.3 預防護患矛盾 在穿刺前經過多方面的權衡以及與家屬的溝通,交代了此時置管的風險、出現(xiàn)并發(fā)癥的處理方法、費用等問題,家屬表示愿意承擔置管的風險并簽署了“經外周中心靜脈導管(PICC)知情同意書”。①病人處于嚴重的感染狀態(tài),鎖骨下靜脈置管處出現(xiàn)膿苔感染,無法保留;皮損嚴重無法行常規(guī)的靜脈穿刺術;行PICC穿刺術有加重感染,甚至導致感染中毒性休克致病人死亡的可能性。為了使病人有一條靜脈通道進行輸液治療,需行PICC穿刺置管術。家屬接受留置PICC導管所承擔的嚴重后果。②病人正處于全身感染狀態(tài),即使穿刺成功,如穿刺點或者導管發(fā)生嚴重感染不能正常使用,則需要拔管;病人長期臥床不能活動,穿刺術后如果肢體活動受限出現(xiàn)血栓則需要拔管。家屬表示接受。③病人皮損嚴重,且術后傷口感染、恢復不良,營養(yǎng)狀況不佳,靜脈條件不好,有穿刺失敗的風險,病人自費,PICC導管費用較高,即使穿刺失敗也要承擔費用,家屬理解并表示接受。

此病例是副腫瘤天皰瘡伴隨全身大面積皮損,在全身感染且沒有靜脈通路的情況下而進行PICC穿刺置管術后讓病人可以完成治療最終治愈出院的成功經驗。從靜脈的選擇、皮膚消毒液的選擇、固定導管的方法和材料以及病人的病情都不是一個常規(guī)的狀態(tài),通過一系列的處理和實踐方法我認為個性化的靜脈穿刺和護理措施在臨床護理工作中可以發(fā)揮事半功倍的效果,拓寬了PICC在臨床靜脈治療過程中的作用。

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[2]陳順珍.56例惡性血液病病人行PICC置管化療的護理體會[J].全科護理,2010,8(7C):1933-1934.

[3]鐘華蓀.靜脈輸液治療護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:277;92:91.

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[5]鄭小華.過敏性體質病人置PICC導管的固定方法[J].護理學雜志外科版,2007,22(4):71.