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      原發(fā)性肝癌的放射治療進(jìn)展

      2011-08-15 00:48:31呂光明鐘南保
      實(shí)用肝臟病雜志 2011年3期
      關(guān)鍵詞:重離子質(zhì)子放射治療

      呂光明 鐘南保

      原發(fā)性肝癌是全球范圍常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,總體五年生存率大約只有5%,是癌癥死亡原因的第三位[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,肝癌的治療手段越來(lái)越多,盡管手術(shù)治療是首選,但是由于肝癌通常存在多病灶、肝功能差、腫瘤涉及血管或膽囊等原因而不能手術(shù),只有少于20%的患者適合手術(shù)治療。因此,非手術(shù)治療肝癌起著越來(lái)越重要的作用。目前,肝癌非手術(shù)治療包括射頻消融(RFA)、經(jīng)皮無(wú)水酒精注射(PEI)、肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、化療、靶向治療、放射治療(RT)。RFA與PEI對(duì)最大直徑≤3cm的肝癌有很好的療效,但是對(duì)于直徑超過(guò)4cm或鄰近大血管的肝癌容易復(fù)發(fā),有資料顯示復(fù)發(fā)率高達(dá)44%~68%[2]。對(duì)于不能手術(shù)的肝癌,雖然TACE與支持治療相比較,能提高生存期[3,4],但只局限于沒(méi)有門脈癌栓的患者?;煂?duì)肝癌的反應(yīng)率很低,效果非常有限。靶向治療雖然給肝癌患者帶來(lái)希望,但如果沒(méi)有局部治療配合也不可能治愈[5]。因此,放射治療(RT)作為一種無(wú)創(chuàng)的治療技術(shù)扮演著重要的角色。

      肝癌曾一度被認(rèn)為是放射抗拒型腫瘤,不適宜放射治療。近年來(lái),由于三維適形放射治療、立體定向放射治療、質(zhì)子與重離子放射治療等技術(shù)應(yīng)用于肝癌治療,大大減少了肝受照體積,因此耐受劑量得到提高。一些研究結(jié)果表明肝癌不是放射抗拒,而是放射敏感的腫瘤[6,7],耐受劑量可以達(dá)到很高。Ben-Josef E等[8,9]報(bào)道當(dāng)受照射的只是小部分肝體積時(shí)可高達(dá)90Gy。耐受劑量與受照體積關(guān)系為:受照體積越小,耐受劑量就越高,在合適的臨界值的問(wèn)題上,Taehyunkim等[10]提出V30(30Gy照射劑量的體積)是一重要參數(shù),為防止2級(jí)或更嚴(yán)重的放射引起的肝損傷,V30≤全肝體積的60%。

      一、肝癌的三維適形放射治療

      三維適形放射治療是通過(guò)調(diào)整若干射線束入射方向與形狀,使得高劑量區(qū)分布在三維方向上與靶區(qū)的形狀一致,而靶區(qū)之外受低劑量照射的一種放射治療技術(shù)。Mornex F等[11]評(píng)估了25個(gè)患者三維適形放射治療肝癌的安全性、可行性及有效性。照射的病灶為單個(gè)≥5cm或兩個(gè)≤3cm的病灶,總劑量66Gy,單次劑量2Gy,放射治療后有效率達(dá)92%,在29個(gè)月的中位隨訪期間,放射野內(nèi)局控率78%,所治療的Child-Pugh A患者,3個(gè)患者出現(xiàn)3級(jí)毒副反應(yīng),沒(méi)有出現(xiàn)4級(jí)或更嚴(yán)重的毒副反應(yīng),3個(gè)Child-Pugh B患者出現(xiàn)急性4級(jí)毒副反應(yīng)。這些結(jié)果與Kim TH等[12]報(bào)道的結(jié)果相似。Wu DH等[13]報(bào)道了93例直徑3~18cm的大肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)后行三維適形放射治療的結(jié)果,結(jié)果有效率為91%,1年、3年生存率分別為94%、26%。在三維適形放療前應(yīng)用TACE,理由如下:1.肝癌在CT圖像上呈低密度區(qū),在許多病例其邊界不甚清楚,用TACE后,使碘油沉積于腫瘤,使腫瘤周界明確顯示,因此有利于大體積腫瘤(GTV)的勾畫,同時(shí)也有助于放療計(jì)劃的驗(yàn)證。2.肝癌有肝內(nèi)播散,或多原發(fā)病灶傾向,TACE后,可顯示CT平掃(或增強(qiáng)CT)不能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。3.TACE有可能消滅或抑制肝內(nèi)已存在的播散灶或多個(gè)原發(fā)灶,從而提高治療后的生存率。

      二、肝癌立體定向放射治療

      曾昭沖等[14]指出:適形放療出現(xiàn)的放射性肝炎高于非適形放療,主要是因?yàn)檫m形放療采取多放射野以求靶區(qū)劑量均勻,結(jié)果正常肝組織普遍受到劑量不等的照射,肝細(xì)胞再增生能力受影響,而普通放射治療的設(shè)野簡(jiǎn)單,留有正常肝組織在放射野外,得以代償性增生。因此,在設(shè)計(jì)放射野時(shí),務(wù)必保留一部分正常肝組織不受放射治療的影響。立體定向放射治療技術(shù)能精確地將高劑量集中在腫瘤靶區(qū),靶區(qū)外劑量急劇下降,使腫瘤周圍正常組織受很小放射劑量或免受放射。能很好滿足保留部分正常肝組織不受放射的要求。呂光明等[15]采用立體定向放射治療266例原發(fā)性肝癌患者,治療方案為分割處方劑量300~600cGy,PTV周邊放射總劑量為3200~4600cGy,6 次/周,7~10 次完成治療。結(jié)果總有效率為79%、無(wú)變化18%、進(jìn)展3%,1、2、3年生存率分別為71.2%、40.3%和22.8%,除出現(xiàn)食欲下降、上腹部不適外,無(wú)放射誘發(fā)的肝病發(fā)生。雖然立體定向放射治療大、小肝癌都能取得不錯(cuò)的效果,但是由于立體定向分割次數(shù)(一般不超過(guò)10次)減少以及單次劑量增加的特點(diǎn),因此對(duì)靶區(qū)的精確定位要求較高,需要有立體定向定位擺位框架的幫助或者帶呼吸門控技術(shù)圖像引導(dǎo)。

      三、肝癌的質(zhì)子和重離子治療

      質(zhì)子劑量呈Bragg峰分布的物理特點(diǎn),即在入射坪區(qū),吸收劑量很小且相對(duì)保持恒定,而在射程末端卻急劇升高,釋放其最大能量。通過(guò)調(diào)節(jié)質(zhì)子能量,使Bragg峰位于腫瘤位置,能完全殺滅腫瘤細(xì)胞,同時(shí)最大可能保護(hù)腫瘤周圍的正常組織。目前日本對(duì)質(zhì)子治療肝癌的報(bào)道較多,其中Chiba等[16]報(bào)道了162例肝癌患者共192個(gè)不能切除病灶的質(zhì)子治療結(jié)果。Child-Pugh B、C患者分別占38%和6%,腫瘤最大直徑1.5~14.5cm,10個(gè)患者(6%)有門靜脈癌栓,中位處方劑量 72 Gy(50~88Gy),中位分割劑量 4.5 Gy(2.9~6Gy),5年局控率為86.9%,對(duì)于腫瘤直徑大于5cm或小于5cm的局控率沒(méi)有明顯區(qū)別,5年生存率為23.5%,治療后9.7%患者轉(zhuǎn)氨酶升高,2周后恢復(fù)正常,5例患者出現(xiàn)潰瘍、膽管狹窄等晚期副反應(yīng),因此強(qiáng)調(diào)需長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)隨訪。

      重離子除了劑量呈Bragg峰分布的物理特點(diǎn)外,還具有良好的生物效應(yīng),其相對(duì)生物效應(yīng)是常規(guī)射線的2~5倍,質(zhì)子大約是1.1倍。重離子具有直接殺死腫瘤細(xì)胞、切斷DNA雙鍵的功能(DSB),質(zhì)子是間接殺死腫瘤細(xì)胞、切斷DNA單鍵的功能(SSB)。因此重離子不但能有效治療常見(jiàn)腫瘤,而且能有效治療其它射線難以治療的放射抗拒型、乏氧型腫瘤。重離子腫瘤治療不但大大提高了腫瘤治療的療效,而且改善了腫瘤患者的生活質(zhì)量。Kato H等[17]前瞻性研究了碳離子治療肝癌,共入選患者Child-Pugh A、B共24例,其中有些是肝癌復(fù)發(fā)患者,腫瘤直徑2.1~8.5cm,患者在5周內(nèi)15次完成49.5~79.5 GyE劑量的治療,5年生存率為25%,除了3級(jí)皮膚反應(yīng)外沒(méi)有出現(xiàn)其他的副反應(yīng)。重離子治療雖然是面向21世紀(jì)的腫瘤放射治療技術(shù),在所做的前瞻性研究中確實(shí)取得了很好效果,但并不是每一放射治療中心(科)能擁有此設(shè)備,重離子放射治療肝癌還需長(zhǎng)期觀察和治療經(jīng)驗(yàn)的積累。

      四、結(jié)語(yǔ)

      由于技術(shù)的不斷發(fā)展和對(duì)劑量-體積關(guān)系認(rèn)識(shí)的提高,肝癌的治療經(jīng)歷了起初被認(rèn)為不適宜放射治療發(fā)展到目前的重離子放射治療,使放射治療已成為肝癌治療的不可缺失的重要手段。其中,適形放射治療和立體定向放射治療肝癌是目前多數(shù)腫瘤放射治療中心能夠?qū)崿F(xiàn)的安全、有效的方法。質(zhì)子和重離子治療肝癌能取得更好的效果,但是資源有限,因此未來(lái)要想取得更好的肝癌治療效果,需要加強(qiáng)各中心甚至是各國(guó)之間的合作,綜合應(yīng)用現(xiàn)有放射治療設(shè)備,使患者最大程度受益。

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