陳杰 李海波 趙宏武 胡健

（江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院 泗陽223700）

肱骨近端骨折是一種比較常見的骨折，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%。由于老年人常伴有骨質疏松，因此老年人多見。其治療方法較多，療效報道不一。隨著新型內固定器材的不斷問世，鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效越來越得到肯定。筆者自2005年8月～2008年3月收治的36例老年肱骨近端骨折患者采用鎖定鋼板手術治療，并輔以中藥內服，療效滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，其中男性16例，女性20例；年齡64～92歲，平均73歲；受傷原因：摔傷11例，交通傷25例；骨折按Neer[1]分型，二部分骨折12例，三部分骨折18例，四部分骨折6例，均為新鮮骨折；合并癥：心腦血管病12例，糖尿病3例；受傷至手術時間3～8 d，平均6 d。

1.2 手術方法 本組采用臂叢麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肩下方墊高約15°，采用胸大肌-三角肌入路，于三角肌、胸大肌間溝內游離并保護好頭靜脈，逐層分離。顯露骨折及肱骨頭，同時探查肩袖，先矯正肱骨干與頭的移位，合并肩關節(jié)脫位者先復位肩關節(jié)，再復位大結節(jié)及碎骨塊?？捎射摪遽樋足@入3～4枚克氏針臨時固定保持骨折復位，C臂透視復位滿意，距肱骨大結節(jié)以遠0.5 cm處前外側放置肱骨近端鎖定加壓鋼板。術畢再次C臂透視，確定骨折復位質量及螺釘長度合適，拔除臨時固定的克氏針。合并肩袖損傷者術中同時修補。

1.3 術后處理 本組病例術后常規(guī)放置負壓引流管，根據(jù)引流量48～72 h拔管。術后常規(guī)應用抗生素7 d。術后3～5 d患者一般狀況良好，傷口無明顯滲出時，開始行輕度的肩關節(jié)主動或被動鐘擺練習，同時加強腕、指關節(jié)主動活動，以利腫脹消退。術后4～6周復查X片，如患者骨折初步愈合，則可開始主動功能鍛煉，主要練習肩關節(jié)外展、外旋及后伸上舉功能。全療程即骨折早、中、后期均應用中藥輔助治療，按骨折三期辨證施治，早期活血化瘀、消腫止痛，如桃紅四物湯、大成湯、復元通氣散等加減；中期和營生新、接骨續(xù)筋，如和營止痛湯、續(xù)骨活血湯、舒筋活血湯等加減；后期益氣養(yǎng)血、補益肝腎，如八珍湯、補腎壯筋湯、健脾養(yǎng)胃湯等加減。除中藥湯劑，還可選擇口服中成藥，如傷科接骨片、麝香接骨膠囊、紅藥片等。對于后期功能康復治療，可采用中藥外熏、外洗、膏藥外貼、手法按摩，配合功能鍛練治療。

1.4 療效標準 按照Neer百分制評分方法，疼痛35分、功能30分、活動度25分、解剖位置10分；優(yōu)90～100分，良 80～89分，可 70～79分，差 ＜70分。是否發(fā)生肱骨頭壞死隨訪時間至少2年。

2 結果

本組36例患者經過10～25個月的隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時間4～7月，無1例骨不連接及肱骨頭壞死的發(fā)生。結果優(yōu)25例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點及圍手術期的處理老年肱骨近端骨折臨床上較為常見，且常合并嚴重的骨質疏松，輕或中度暴力即可引起骨折，且多為粉碎性，常伴有肩袖損傷。由于肱骨近端血運豐富，骨折不愈合的幾率并不高，但手法復位很難達到理想的效果，且長時間的外固定很容易造成肩關節(jié)的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。而骨折粉碎、骨質疏松又為內固定帶來了一定的難度。以往的固定方法如克氏針、普通解剖鋼板等容易松動、退出，無法達到牢固固定，導致較高的內固定失效率。選擇保守治療還是手術治療，目前比較一致的觀點是[2]：對于無移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折），可采用保守治療；對于成角大于45°、骨折塊分離大于1 cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折，應采用手術治療。筆者認為：肱骨近端骨折治療的目的是恢復一個無痛、功能良好的肩關節(jié)，對Neer分型一部分骨折采用保守治療，制動會加重患肢骨質疏松，引起肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，嚴重影響肩關節(jié)的功能。贊同周蔚等[3]學者的觀點：建議對老年肱骨近端即使是無移位骨折，也應積極采取手術治療。三部分、四部分骨折采用切開復位內固定手術，內固定失效、肱骨頭壞死并發(fā)癥發(fā)生率較高，而肩關節(jié)置換可以解決嚴重、無法行內固定手術的三或四部分骨折。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)即使是粉碎嚴重的三或四部分骨折，亦可行鎖定鋼板內固定手術。術中精準辨認骨塊的移位情況，小心剝離，準確復位，保護好血運，結合全療程中藥內服、外用輔助治療，加上早期功能鍛煉，同樣取得了滿意療效。另外手術必須對患者的心肺功能進行評估，了解患者合并的內科疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病等，術前對血壓、血糖進行較好的控制。

3.2 鎖定加壓鋼板結合中藥治療老年肱骨近端骨折的優(yōu)點 隨著肱骨近端內固定器材的不斷改進，肱骨近端鎖定鋼板有諸多優(yōu)勢，逐漸成為肱骨近端骨折切開復位內固定的首選。鎖定鋼板通過帶鎖螺釘與鋼板的鎖定來對骨折塊進行整體加壓，無需對鋼板進行精確的塑形，肱骨頭端多枚或角鎖定螺絲因呈不同方向的交叉，形成較好的錨合力和抗拔力，避免了螺釘松動。鎖定加壓鋼板對肱骨頭有更好的把持力，有效地防止了骨折的再次移位，內固定的效果相當可靠。術后無需外固定，并增加了肩關節(jié)的早期活動范圍，能更好地促進患者最大程度地恢復肩關節(jié)的功能。中藥治療早期活血化瘀、消腫止痛，中期和營生新、接骨續(xù)筋，后期益氣養(yǎng)血、補益肝腎，能明顯提高功效。

3.3 肱骨近端鎖定加壓鋼板的操作要點及注意事項 對于老年肱骨近端骨折，常伴有骨質疏松，術中過度的軟組織剝離是造成肱骨頭缺血性壞死和內固定失效的主要原因。采用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折時，要注意運用微創(chuàng)觀念，盡可能少剝離骨膜及軟組織，鋼板應放置在肱骨大、小結節(jié)間溝后側，具體應放置在外側大結節(jié)上端以遠0.5 cm，以防止術后肩峰撞擊綜合征的發(fā)生[4]。對于骨皮質有明顯的缺損區(qū)，碎骨片很難完全對位，復位后肱骨頭有較大的間隙者應行同種異體骨或自體骨移植，以增加骨折的穩(wěn)定性及內固定的強度。對于大結節(jié)移位骨折，術中應檢查肩袖是否損傷，如有損傷應及時修補。

鎖定加壓鋼板與螺釘連為整體，能使骨干與肱骨頭牢固相連，同時鎖定螺釘能較好地解決肱骨頭為松質骨的問題，可以為老年肱骨近端骨折提供堅強固定，為患者術后早期功能鍛煉提供條件。結合中藥治療更起到了標本兼治、整體和局部相結合的治療效果，療效明顯提高。

[1]NeerCsZnd.Displaced proximalhumeralfractures,pratI.classification and evaluation[J].Clin Orthop Relat Res,1987,223:3-10

[2]李德強,李明,劉培來,等.肱骨近端骨折治療進展[J].臨床骨科雜志,2006,9(3):285

[3]周蔚,羅叢鳳,翟偉韜,等.鎖定接骨板治療肱骨近端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,21(1):1

[4]李正疆,稅巍,葛建早,等.肱骨近端骨折的手術治療策略[J].西南軍醫(yī),2009,11(1):34-37