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      混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血的治療

      2011-08-15 00:45:10劉勇桃王曉強(qiáng)余自君
      關(guān)鍵詞:外痔內(nèi)痔繼發(fā)性

      劉勇桃 王曉強(qiáng) 余自君

      (1成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)碩士研究生 四川成都610075;2成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生 四川成都610075)

      痔瘡是人類常見疾病之一,發(fā)病率高。據(jù)1977年全國(guó)肛腸病調(diào)查,痔的發(fā)病率為51.53%,占肛門直腸疾病的87.19%,各年齡段均可發(fā)生[1]。早期以便血為主要癥狀,病情較輕者僅在排便時(shí)發(fā)現(xiàn)大便表面附有少量血液或便紙帶血;隨著痔核體積的不斷增大,癥狀加重,可表現(xiàn)為排便時(shí)肛門部滴血或噴射狀出血,嚴(yán)重時(shí)一次可達(dá)數(shù)十毫升,反復(fù)發(fā)作,繼而誘發(fā)失血性貧血。筆者對(duì)2010年1~12月間行外剝內(nèi)扎硬注術(shù)配合中藥內(nèi)服治療混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血的13例病人進(jìn)行回顧性分析?,F(xiàn)報(bào)道如下:

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 13例病人均診斷為混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,其中男性7例,女性6例;年齡最大者70歲,最小者18歲,平均年齡(42±5)歲;病程5年以上者2例,3年以上者4例,1年以上者5例,1年以下者2例。均無造血系統(tǒng)疾病及肝炎、肝硬化等病史。貧血程度標(biāo)準(zhǔn)[2]:輕度貧血:Hb 90~120 g/L;中度貧血:Hb 60~90 g/L;重度貧血:Hb 30~60 g/L;極重度貧血:Hb<30 g/L?;颊呒t細(xì)胞總數(shù)在(2.3~3.7)×1012/L之間,白細(xì)胞及血小板總數(shù)均在正常范圍,輕度貧血3例,中度貧血8例,重度貧血2例,Hb平均值為78 g/L。

      1.2 治療方法

      1.2.1 輸血治療及支持治療 對(duì)2例重度貧血病人輸入壓積紅細(xì)胞2個(gè)單位;1例70歲中度貧血病人輸入紅細(xì)胞2個(gè)單位;其余10例輕、中度貧血病人均未輸血。經(jīng)對(duì)癥支持治療及補(bǔ)充能量后,擇期行手術(shù)治療。

      1.2.2 手術(shù)治療 均采用膀胱截石位,在腰俞穴麻醉下行外剝內(nèi)扎硬注術(shù):麻醉成功后常規(guī)消毒肛管及直腸下端,暴露內(nèi)痔。鉗牽外痔頂部,從外痔外緣向肛管內(nèi)作“V”型切口,切開皮膚至齒線。血管鉗提起皮瓣,剪刀剝離痔外靜脈叢至齒線,提起游離外痔,用中彎血管鉗鉗夾與之對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔基底部。鉗夾時(shí)需注意對(duì)合外痔切口,使之平整呈放射狀。以7號(hào)絲線于血管鉗下結(jié)扎內(nèi)痔,于結(jié)扎點(diǎn)上方注入1:1的消痔靈液至黏膜蒼白水腫。如結(jié)扎內(nèi)痔較大,可剪除部分殘端。外痔切口必要時(shí)可予以縫合。檢查肛管,要求可容納二橫指。術(shù)中注意各點(diǎn)位切口間應(yīng)保留適當(dāng)?shù)钠つw、黏膜橋;結(jié)扎頂點(diǎn)應(yīng)呈鋸齒形,以免術(shù)后形成瘢痕性直腸狹窄。術(shù)畢,肛內(nèi)置入凡士林油紗,塔紗壓迫,紗布加壓包扎,寬膠布固定后送返病房。

      1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以臥床休息,流質(zhì)飲食2~3 d,后改為普食;控制排便 48~72 h,排便前 1 d睡前沖服福松1包,每日便后聚維酮碘兌水清洗肛門,肛腸科常規(guī)換藥;靜脈滴注抗生素、止血藥以預(yù)防感染及出血。

      1.2.4 中藥治療 治以益氣健脾,補(bǔ)血止血。方以參芪四物湯臨證加減:黨參、炙黃芪、當(dāng)歸、阿膠(沖服)、炒地榆、炒川芎、生熟地、炒白術(shù)、白芍、槐角、防風(fēng)、陳皮、大棗等藥物。每日1劑,水煎內(nèi)服,1 d 3次,每次150 mL,入院第1天起開始服用。

      2 結(jié)果

      本組患者住院時(shí)間平均為18.5 d,經(jīng)治療后,患者便血消失,食欲逐漸增強(qiáng),精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),均在結(jié)扎痔核脫落后痊愈出院。出院前查血色素逐漸回升,紅細(xì)胞達(dá)3.5×1012/L以上,貧血狀況得到明顯改善,逐漸恢復(fù)健康。2例重度貧血患者,出院后囑繼續(xù)內(nèi)服中藥,2個(gè)月后復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白90 g/L以上,紅細(xì)胞4.0×1012/L以上。

      3 典型病例

      患者何某,男,38歲,因反復(fù)肛門腫物脫出、便血1年,加重2個(gè)月,于2010年4月29日來我院就診,門診以“混合痔、繼發(fā)性貧血”收入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)便時(shí)肛門腫物脫出肛外,可自行回納,伴便血,量時(shí)多時(shí)少,色鮮紅,當(dāng)時(shí)未經(jīng)治療。2個(gè)月前出現(xiàn)便時(shí)腫物脫出肛外,需用手托回納,便血加重,反復(fù)便時(shí)滴血,有時(shí)呈噴射樣便血,每次出血量50~80 mL。伴頭昏眼花、心慌氣短、全身疲乏、食欲不振、睡眠不佳等,自用痔瘡栓后,癥狀緩解不明顯。入院癥見:患者面色蒼白,自述全身疲乏,活動(dòng)后心慌,偶有頭暈,食欲不振,睡眠差,大便偏干,日行1次。既住患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史;否認(rèn)外傷、手術(shù)史;否認(rèn)輸血史;否認(rèn)食物及藥物過敏史。查體:體溫:36.8℃,脈搏:96次/min,血壓:110/80 mmHg,體重60 kg。神清,面色不華,神倦懶言,語聲低微,眼瞼蒼白,貧血外貌,舌質(zhì)淡白,脈沉細(xì)無力。全身皮膚無血疹、瘀斑,心肺聽診正常,腹部肝脾未觸及,四肢指甲蒼白,下肢踝部輕度凹陷性浮腫。肛腸科檢查:肛門居中,外觀無畸形。肛緣贅皮不規(guī)則增生,肛鏡下見母痔區(qū)黏膜蒼白、水腫、隆起,尤以3、11點(diǎn)位為甚,表面可見部分糜爛。指檢直腸下段未捫及異常包塊,指套少許血染。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血常規(guī):WBC:8.24×109/L、L:19.3%、N:74.8%、RBC:2.22×1012/L、Hb:53 g/L 、PLT:510×109/L。凝血酶原時(shí)間:11.8 s。尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖等均無異常。診斷為“混合痔,繼發(fā)性重度貧血”(心脾氣虛型)。

      4月29日入院當(dāng)天輸入壓積紅細(xì)胞2個(gè)單位,中藥予健脾益氣、補(bǔ)血止血,方以參芪四物湯加減:黨參 30 g、炙黃芪 30 g、當(dāng)歸 20 g、阿膠 15 g(沖服)、炒地榆15 g、炒川芎6 g、荊芥炭15 g、炒白術(shù)10 g、赤芍15 g、槐角20 g、防風(fēng)10 g、炒枳殼12 g、大棗3枚。每日1劑,水煎內(nèi)服,1 d 3次,每次150 mL。同時(shí)口服云南白藥膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020799),每次0.5 g,每日3次。于5月2日復(fù)查血常規(guī),RBC:3.20×1012/L、Hb:71 g/L。5月3日上午在腰俞穴麻醉下行外剝內(nèi)扎硬注術(shù)。術(shù)后靜滴抗生素、止血藥等預(yù)防感染及出血。囑患者繼續(xù)口服中藥,臥床休息,流質(zhì)飲食3 d,后改為普食;控制排便72 h。排便前1 d晚上沖服福松1包,術(shù)后第4天排便,解便時(shí)見便紙上少量染血,未見肛門腫物脫出,停輸止血藥。每日便后肛腸科常規(guī)換藥。術(shù)后第7天便血消失,患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn),食欲良好,停輸抗生素等藥物。中藥繼續(xù)服用,以補(bǔ)氣攝血為主,減炒川芎、荊芥炭,加熟地30 g,改赤芍為白芍15 g。術(shù)后第18 天復(fù)查血常規(guī),RBC:3.75×1012/L,Hb:83 g/L,貧血外貌改善,全身狀況基本恢復(fù)正常。經(jīng)23 d的治療,肛門鏡檢查:結(jié)扎痔核已脫落,未見便血及肛門腫物脫出,痊愈出院。囑患者出院后繼續(xù)口服中藥。2個(gè)月后再次來我院復(fù)查血常規(guī),RBC:4.35×1012/L,Hb:96 g/L。

      4 討論

      中醫(yī)學(xué)將貧血納入“血虛”或“虛勞出血”的范疇。內(nèi)痔出血常見,但引起嚴(yán)重貧血的病例少見。該貧血多屬心脾氣虛,脾不統(tǒng)血致血虛,其原理多屬氣機(jī)逆亂,血不歸經(jīng);或因排便時(shí)糞便肛管的擠壓作用致痔區(qū)脈絡(luò)受損,血溢脈外,致血反復(fù)流失,超過了人體對(duì)血液的再生能力,引起血虧形成的貧血[3]。通過手術(shù)去解除混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血根本上出血的原因,再配合中藥參芪四物湯加減內(nèi)服治療,可達(dá)到大補(bǔ)氣血、引血?dú)w經(jīng)、養(yǎng)血止血的目的。

      混合痔外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療效果明確。外剝即剝離外痔,內(nèi)痔結(jié)扎法又名纏扎法,它是利用線的緊力,通過結(jié)扎,促使患部經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血不通,結(jié)扎上部的病變組織失去營(yíng)養(yǎng)而逐漸壞死脫落。但并發(fā)繼發(fā)性貧血增大了內(nèi)痔結(jié)扎后脫落期間誘發(fā)繼發(fā)性大出血可能,因此在內(nèi)痔黏膜結(jié)扎點(diǎn)上方注入1:1消痔靈,該藥的主要成分為五倍子和醫(yī)用明礬(硫酸鋁鉀),其中的鋁離子與局部組織結(jié)合,刺激產(chǎn)生化學(xué)性炎癥,纖維蛋白滲出,促進(jìn)纖維化粘連,使組織蛋白收縮粘連。將消痔靈注射于痔核組織內(nèi)可使內(nèi)痔黏膜收縮、小血管閉塞,從而達(dá)到止血以及防止出血目的。

      筆者認(rèn)為運(yùn)用外剝內(nèi)扎硬注術(shù)配合中藥內(nèi)服治療混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血是一種標(biāo)本兼顧、中西并用的良好治療方法。通過對(duì)本組13例患者的觀察,療效顯著,具有止血效果好、病人康復(fù)快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),在肛腸科具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

      [1]曹吉?jiǎng)?中國(guó)痔瘺學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1985.176-184

      [2]武永吉.血液系疾病診斷與診斷評(píng)析[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2004.2

      [3]王建華.中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)痔失血性貧血[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào),2007,23(3):86-87

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