劉加錢 呂仁發(fā)

（中國人民解放軍第184醫(yī)院 江西鷹潭335200）

2010年5月23日04時，江西東鄉(xiāng)至余江段發(fā)生列車脫軌事故，事故發(fā)生后，我院迅速啟動衛(wèi)勤保障應急預案，在第一時間派出2支應急醫(yī)療隊、1支物質保障分隊共40余人，緊急趕往事故發(fā)生地，成為當地及附近地區(qū)醫(yī)療機構中派出醫(yī)療隊時間最早、人數最多的單位。并于5月23日08時左右開始收治運送到我院的傷員。我科室共收治患者61例，其中主要為骨折患者，現探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 傷員流行病學特點 （1）性別差異不大，以青壯年為主，可能與青壯年外出活動相對較多且頻繁有關；（2）就診人數多，短時間內大量傷員就診，在最短時間內采取最有效的應對措施，如準備不足，將導致傷員救治的混亂，救治效率降低[1]；（3）多種外科創(chuàng)傷，以骨科為主，其次為胸外、頜面外科、眼科等。在此次傷員救治過程中，各科醫(yī)師配置合理，搶救有序、高效、處置恰當，最大限度地降低了患者死亡率和致殘率。

1.1.2 傷員傷情特點 男性42例，女性19例；年齡17～63歲，平均49歲。受傷部位：下頜骨骨折1例，肋骨骨折4例，鎖骨骨折5例，肩胛骨骨折1例，肱骨外科頸骨折1例，肱骨干骨折l例，肱骨髁上骨折2例，尺橈骨骨折1例，骨盆骨折7例，股骨頸骨折2例，股骨干骨折3例，髕骨骨折3例，脛腓骨骨折9例（其中開放性骨折4例），踝關節(jié)骨折2例，多處軟組織挫裂傷4例，跖骨骨折1例，距骨骨折1例，頸椎骨折1例，胸椎骨折1例，腰椎骨折9例，截肢術后2例。并發(fā)癥：急性腎衰2例，擠壓綜合征4例，應激性潰瘍1例，深靜脈血栓1例，骶尾部褥瘡1例。

1.2 救治方法 對送至我院的傷員，迅速、準確地分類檢傷，快速分流，及時送往相關科室進行專科治療。對于嚴重多發(fā)傷，采用損害控制（damage Contro1）技術[2]，根據傷情緊急程度分別給予頸托固定、胸廓固定、胸腔閉式引流術或手術止血、四肢關節(jié)制動、積極早期清創(chuàng)、注射破傷風抗毒素（TAT）、安置外固定架、糾正電解質紊亂及抗感染等治療，后期再行確定性手術治療。對于四肢和脊柱骨折，完善相關檢查后，按照病情緩急，選擇急診手術或擇期手術。由于患者多為擠壓傷，傷口污染者較多，傷口經反復清洗換藥后，傷口污染嚴重者采用VSD封閉傷口，負壓吸引，二期植皮。對于經歷列車脫軌事故的傷員，由于事故的特殊性和復雜性，導致部分傷員產生急性應激障礙（acute stress disorder，ASD），ASD是創(chuàng)傷后常見精神障礙的一種，以創(chuàng)傷后一月內的分離、再體驗、回避和警覺性增高癥狀群為特征[3]，此時，傷員的心理變化異常明顯，心情復雜，情緒很不穩(wěn)定，容易出現過度悲傷、失望、恐懼、憤怒等嚴重的精神障礙，尤其是截肢和截癱患者，有可能產生不良后果，甚至嚴重的社會問題。因此，在后期階段(恢復期)對傷員的心理干預就顯得極為重要。針對不同的心理問題，給予耐心溝通、精心護理、心理干預等措施，配合治療，促使傷員身心早日康復[4]。

2 結果

61例傷員中，30例骨折傷員行切開復位鋼板螺釘內固定術，術后靜脈給予抗生素5～7 d，術后復查X片示骨折對位對線好、內固定在位牢靠，全部傷口I期愈合。1例骨折患者行石膏外固定治療，復查X片示骨折對位對線好。1例股骨頸骨折行閉合復位、空心釘內固定術，1例髕骨骨折行髕骨爪內固定，1例距骨骨折行拉力螺釘固定，4例四肢開放性骨折行外固定架治療，4例腰椎骨折行后路切開復位、植骨融合、椎弓根螺釘內固定術，5例腰椎骨折和1例胸椎骨折、1例頸椎棘突撕脫骨折均行臥床保守治療，3例創(chuàng)面行清創(chuàng)植皮術，2例骨盆骨折行保守治療，4例肋骨骨折均行肋骨固定帶固定保守治療。入院后出現2例急性腎衰，行透析治療并送ICU監(jiān)護治療后好轉；應激性潰瘍1例，行止血、護胃、輸血、ICU監(jiān)護治療。術后臥床發(fā)生深靜脈血栓1例，給予抗凝等治療；1例腰椎骨折伴不全癱傷員，發(fā)生骶尾部褥瘡，行旋轉皮瓣手術治療，術后傷口I期愈合。

3 討論

3.1 傷情特點及救治技術 列車脫軌事故所致傷情復雜，基本特征是“六多”：骨折多、骨盆傷及胸部傷多、脊柱骨折及截癱多、四肢傷多、擠壓傷及擠壓綜合征多、多發(fā)傷多[5]。由于就診人數多，短時間內大量傷員就診，應在最短時間內采取最有效的應對措施，如準備不足，將導致傷員救治的混亂，搶救效率降低。因此對列車脫軌事故傷員救治模式應該是分級救治：第1級：現場搶救；第2級：早期救治；第3級：?？浦委焄5]。本研究中收治的列車脫軌事故骨科傷員以四肢骨折為主，同時脊柱骨折截癱患者和擠壓傷患者也明顯多于平時多發(fā)傷患者。

3.2 傷員的手術選擇 本組收治的傷員，除進行積極完善的相關檢查，常規(guī)的化驗檢查以及心肺功能評估，同時對每1例手術都進行術前討論，詳細討論手術方案。60.6%傷員行切開復位內固定術，1.6%行石膏托固定保守治療，6.5%行外固定架固定，4.9%行創(chuàng)面植皮術。手術順利，術后傷口I期愈合。

3.3 心理干預 研究表明，經歷災害的人們或多或少都有應激反應[6]。發(fā)生急驟者表現突出的是抑郁、焦慮，有時是激越；持續(xù)出現或延遲出現者則出現焦慮、回避甚至人格改變，并有慢性的自殺傾向[7]。一次列車脫軌事故能瞬間奪去人的生命，這種強烈的刺激形成一種意識固定于腦內，每當外界出現類似的信息時，恐懼心理便會立即出現。列車脫軌事故造成的心理傷害，可以由軀體傷害引伸到心理傷害，也可以因個人難以承受家毀人亡、親朋離散的打擊而造成心理上的創(chuàng)傷，還可以因個人對環(huán)境的異常難以適應而出現心理活動失調，雖然列車脫軌事故給人們造成的心理傷害是無形的，但它的影響卻是巨大的、極具破壞性的。本研究中針對不同的病人、不同的情況，請心理專家積極干預治療，幫助傷員客觀地面對現實，接受治療，使傷員在整個治療過程中心理、生理處于最佳狀態(tài)；建立社會支持系統(tǒng)，幫助病人聯系親人，提供病人需要的信息和幫助，特別為病人傳送政府信息，讓他們知道黨和政府、社會各界對他們的關注、關心、支持，樹立生活信念，鼓勵病人正確面對現實，盡力緩解心理壓力，配合醫(yī)護人員的治療，以積極的心態(tài)面對人生。

3.4 功能康復 列車脫軌事故造成的骨折、截肢和截癱傷員，后期康復治療是一個不容忽視的問題。骨折患者術后需進行正規(guī)的肌肉及關節(jié)功能的鍛煉，促進骨折愈合，減少患肢致殘率。截肢患者需要不斷鍛煉患肢，適應假肢，達到最佳的功能恢復。對于截癱傷員，應進行膀胱排尿訓練和防止泌尿系感染，保護腎臟功能，實現生活自理，降低死亡率是其主要目標?？山Y合針灸推拿、運動療法等手段，通過康復訓練提高患者生活自理能力，減輕社會及家庭負擔。

[1]熊雁,王子明.汶川地震69例骨科傷員的病情特點及救治對策[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(1):50-52

[2]蘭秀夫,王愛民.骨科損害控制的研究進展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9（5）:468

[3]American Psychiatric Association(1994).Diagnoistic and statistical manual of mental disorders[M].4th edition(DSM-IV).Washington DC:American Psy Chiat-ric Association,1994.62-64

[4]多魯坤,吳朝陽.突發(fā)災害事件傷員救治策略初探[J].新疆醫(yī)學,2010,40(2):132-133

[5]王正國.災難和事故的創(chuàng)傷救治 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.10-12

[6]Kilic C Ulusoy M.Psychological effects of the November 1999 earthquake in turkey：an epidemiological study[J].Acta Psychialr Scand,2003,108(3):232-238

[7]劉茹.社會焦慮與危機干預[J].醫(yī)學與哲學,2005,26(4):15-17